cir03217

ARTCULO ORIGINAL

Uso de la anestesia local en la ciruga mayor de urgencia

Use of local anesthesia for major surgery in emergency

 

Juan Antonio Castellanos Gonzlez, Orestes Noel Mederos Curbelo, Juan Carlos Barrera Ortega, Anvia Silva Carvalho, Carlos Alberto Romero Daz

Hospital Universitario "Comandante Manuel Fajardo". La Habana, Cuba.

 


 

RESUMEN

Introduccin: la presencia de enfermos de alto riesgo con necesidad de una intervencin quirrgica de urgencia es un grave problema. En estos casos, la anestesia local podra ser una alternativa.
Objetivo: mostrar la experiencia del Hospital Universitario "Comandante Manuel Fajardo" con el uso de la anestesia local en la ciruga de urgencia en enfermos de alto riesgo.
Mtodos: se realiz un estudio observacional, descriptivo, de corte trasversal tipo serie de casos. Incluy 72 pacientes de alto riesgo quirrgico que necesitaron un procedimiento quirrgico de urgencia en que por su estado fisco y riesgo fue necesario utilizar anestesia local.
Resultados: ms de la mitad de los pacientes fueron del sexo masculino, mayores de 65 aos, con enfermedades concomitantes. Las enfermedades ms frecuentes fueron la HTA y la Diabetes Mellitus. Todos los enfermos eran ASA III y IV, predomin el riesgo quirrgico malo. Las indicaciones de ciruga de urgencia fueron variadas siendo las frecuente la disfagia severa por cncer, estenosis por custicos o esclerosis lateral amiotrofica, la oclusin intestinal por cncer de colon izquierdo y la colecistitis aguda. Se apoy con sedacin en 14 enfermos, no se presentaron reacciones adversas ni complicaciones.
Conclusiones: la anestesia local en la ciruga de urgencia ofrece resultados favorables y escazas reacciones adversas. Es una opcin eficaz en el enfermo con ASA III y IV y riesgo quirrgico malo.

Palabras clave: ciruga de urgencia; anestesia local; riesgo quirrgico.

 



ABSTRACT

Introduction: high risk patients requiring surgery in emergency is a serious problem. In this situation, the local anesthesia might be an alternative.
Objective: to show the experience of ¨Comandante Manuel Fajardo¨ hospital in using the local anesthesia for emergency surgery in high risk patients.
Methods: a case series-type, cross-sectional observational and descriptive study was carried out with 72 high surgical risk patients who required emergency surgical procedure and whose physical condition and risk demanded using local anesthesia.
Results: over half of the patients were males, aged over 65 years with underlying diseases. The most frequent of them were hypertension and diabetes mellitus. All the patients were classified as ASA III and IV, being bad surgical risk predominant. The indications for emergency surgery varied and the most common ones included severe dysphagia caused by cancer, stenosis from caustic substances or amiotrophic lateral sclerosis, intestinal occlusion from cancer in left colon and acute cholecystitis. Surgical procedure supported on sedation in 14 patients; there were neither adverse reactions nor complications.
Conclusions: local anesthesia for emergency surgery provides favorable results and few adverse reactions. It is an effective option to treat ASA III and IV and bad surgical risk patients.

Keywords: emergency surgery; local anesthesia; surgical risk.


 

INTRODUCCIN

El aumento de la expectativa de vida ha incrementado la frecuencia de procedimientos quirrgicos en el anciano, pacientes de riesgo por el deterioro de los sistemas y mayor prevalencia de enfermedades asociadas. Esto obliga a profundizar en el riesgo perioperatorio, que depende de factores asociados al enfermo, la ciruga y la anestesia. El conocimiento y manejo de estos factores determina el resultado y la prevencin de eventuales complicaciones.1 Al envejecer, se adiciona el deterioro de la nutricin, cambios biolgicos y psicosociales, enfermedades asociadas y teraputicas que afectan la digestin, la absorcin y el dficit de macro y micronutrientes.2-5

En este grupo se incluyen enfermos que sin ser ancianos poseen comorbilidades que con la anestesia general y/o regional pueden presentarse complicaciones en ocasiones fatales, incluso en personas sanas, los anestsicos aumentan el riesgo de complicaciones y secuelas secundarias por el estrs.6-7 Este estrs anestsico y quirrgico es una agresin al organismo que introduce cambios bioqumicos, funcionales y morfolgicos general o particular.2,3

A pesar de estos problemas, es peligroso posponer una intervencin necesaria. Las condiciones locales y generales empeoran al aumentar el riesgo de complicaciones. Esto condiciona una actitud diagnstico-teraputica racional, eficaz, con riesgo aceptable, dirigida a curar, paliar o aliviar el sufrimiento.2-4

La morbilidad y la mortalidad perioperatoria aumentan en relacin con el aumento de la comorbilidad del enfermo. En 1941, la Sociedad Americana de Anestesilogos (ASA), adopt un sistema de clasificacin de estado fsico del enfermo en 6 categoras. Esta no incluye variables quirrgicas y se restringe a caractersticas preoperatorias del paciente, refiere el riesgo operatorio al estado fsico. La ciruga de emergencia aumenta el riesgo, especialmente en el ASA IV y V.1 Este trabajo se realiza para mostrar la experiencia del Hospital Universitario Comandante Manuel Fajardo con el uso de la anestesia local en la ciruga de urgencia en enfermos de alto riesgo.

 

MTODOS

Se realiz un estudio observacional, descriptivo, de corte trasversal tipo serie de casos, realizado en el Hospital Universitario "Comandante Manuel Fajardo" desde 2010 hasta 2014. En los pacientes que necesitaron un procedimiento quirrgico de urgencia por su estado fisco y riesgo fue necesario usar anestesia local. La muestra fue de 72 pacientes. Los criterios de exclusin fueron enfermos con enfermedades mentales, quienes no estuvieron de acuerdo con la realizacin del proceder. Cuando se realiz algn procedimiento normado por el manual de procedimientos de la especialidad de ciruga su realizacin con anestesia local, como son las pleurostoma. Se utiliz la escala del estado fsico de la Sociedad Americana de Anestesiologa (ASA).

 

RESULTADOS

El grupo de edad ms frecuente fue 65 aos (86,11 %), seguido por 49-64 (11,11 %) y 34-48 (2, 78 %), con una media de 68, una mediana de 69 aos y una desviacin estndar de 6,31 aos. El sexo masculino fue el ms afectado (75 %), con predominio de graduados universitarios (61,11 %), los pacientes jubilados fueron 55,56 % de la muestra.

Las enfermedades asociadas ms frecuentes fueron hipertensin arterial, diabetes mellitus y cardiopata isqumica. En la mayora de los enfermos coincida ms de una enfermedad asociada, en tres enfermos destaca la presencia de accidentes vasculares enceflicos (Tabla 1).

Los pacientes ASA III fueron 33,33 % y ASA IV (48 pacientes) 66,67 %, 34,72 presentaban un riesgo quirrgico regular y en el 65.20 su riesgo quirrgico era malo (Tabla 2).

Entre los enfermos con afecciones abdominales destacan dos hernias encarceradas una umbilical y otra femoral con alto riesgo. En ambos casos, se realiz una quelotomia sin hacer la reparacin herniaria por la gravedad de estos enfermos. En los enfermos con oclusin por cncer de colon izquierdo se les realiz colostoma (Fig. 1). En los pacientes con disfagia y esclerosis lateral amiotrfica tambin realizamos yeyeunostoma. En nueve pacientes con colecistitis aguda se realiz colecistostoma con sondas de baln (Fig. 2) (Tabla 3).

 

En la regin torcica se realizaron colecciones del pulmn con anestesia local por abscesos primarios o bullas con el procedimiento de Monaldi con sonda de baln en fase organizado. Realizamos ventana pleurocutanea (Fig. 3), puncin y ventanas pericrdica va extraperitoneal subxifoidea por derrame pericrdico agudo (Fig. 4). En este grupo se incluyen los casos con cncer de esfago a quienes se les realiz yeyunostomia temporal. Se agreg sedacin a 14 enfermos, en ninguno de ellos se necesit realizar una conversin a anestesia general. No se presentaron reacciones adversas o complicaciones asociadas a la anestesia local (tabla 3).

 

DISCUSIN

Los pacientes de la tercera edad son propensos de padecer las enfermedades que necesitan tratamiento quirrgico de urgencia, con mayor prevalencia en el sexo masculino.9-10 La edad es un factor importante en la evaluacin.

En Cuba, las tasas de edad han aumentado en la poblacin. Nuestro centro -en el municipio Plaza- es el ms envejecido de la capital del pas. El aumento de la poblacin geritrica incrementa el nmero de cirugas. Estas cursan con mayor comorbilidad y cambios significativos a nivel cardiaco, pulmonar, heptico, renal y mental, mal estado nutricional y funcional, confinamiento en cama y aislamiento familiar.

Los ancianos tienen cuatro veces mayor probabilidad de complicarse. En el sistema respiratorio disminuye la capacidad pulmonar y el volumen corriente, con incremento de la frecuencia respiratoria y disminucin de la fuerza de los msculos respiratorios.11-13

El hbito de fumar y el alcoholismo son factores de riesgo para el desarrollo de cncer de pulmn, esfago, laringe, colon, y favorecen la aparicin de enfermedades no neoplsicas, los enfermos geritricos presentan mayor frecuencia de enfermedades asociadas, al llevar ms aos relacionados con factores de riesgo estn ms propensos a la infecciones. En el envejecimiento se adiciona deterioro de la nutricin por los cambios biolgicos y psicosociales, enfermedades asociadas y teraputicas que afectan la digestin, la absorcin y la utilizacin de los nutrimentos y causa deficiencias de macro y micronutrientes.13-15

El resultado de la intervencin quirrgica se analizaba por la mortalidad y la morbilidad mayor (infarto cardaco, neumona, tromboembolismo pulmonar y falla renal), en la actualidad ha tomado importancia la morbilidad menor (nuseas y vmitos), la frecuencia de readmisin luego del alta, aspectos econmicos, calidad de vida y satisfaccin del paciente.1

En situaciones de desnutricin grave y mal estado fsico, la anestesia local se presenta como un procedimiento ideal, es un mtodo seguro y de poco tiempo quirrgico. Los riesgos asociados al tratamiento dependen de la intervencin, el estado fsico y la respuesta a la enfermedad. 11-13 Con incremento del riesgo se encuentran los frmacos utilizados, la intervencin quirrgica y la ciruga de emergencia. En esta ltima existe un menor tiempo disponible para conocer el estado fsico, compensar las enfermedades de base, mejorar el estado nutricional, la hidratacin y el equilibrio cido base. En la urgencia hay incremento de la mortalidad.

En la dcada de los setenta del siglo XX, Feinstein introdujo el trmino comorbilidad para describir la presencia de dos o ms procesos patolgicos independientes, de etiopatogenia y fisiopatologa distintas, en un mismo individuo, este implica la presencia de alteraciones fsicas y psicolgicas adicionales a la enfermedad. Segn las escalas de comorbilidad de Charlson (ChCoMS) y la escala geritrica de las enfermedades asociadas (CIRSG),16-17 en los enfermos con una neoplasia, 36 % presenta enfermedades vasculares, 30 % cardacas y 29 % endocrinos. En los pacientes con cncer de pulmn, 73 % presenta una o varias enfermedades acompaantes. La comorbilidad es mayor en los de edad avanzada.

El riesgo quirrgico en los ancianos no es contraindicacin de la intervencin en ausencia de otros factores de riesgo,18-20 aunque existe temor en la realizacin de cirugas en estos pacientes por los cambios fisiolgicos de la edad, la insuficiencia respiratoria y el transporte inadecuado de oxgeno que aumentan las complicaciones que pueden causar la muerte. El riesgo no determinado relacionado con las complicaciones oscila entre 0,9 - 2,4 % para enfermos = 70 aos de edad comparados con los ms jvenes.

La clasificacin de la ASA es un predictor superior de la edad, siendo la prioridad realizar un proceder quirrgico menor que pueda resolver el padecimiento del enfermo. En la actualidad, se prefiere la escala de actividad fsica del Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG) sobre el ndice de Karnofski para evaluar el estado general del enfermo.

En la serie predominaron los pacientes con riesgo quirrgico malo. En este no existe tiempo para un estudio exhaustivo, con una mortalidad 10 veces mayor en pacientes aosos que en la poblacin ms joven. En 1972, Denney y Denson evaluaron el riesgo quirrgico en pacientes mayores de 90 aos. Afirmaron que en 70 % el beneficio mayor se obtuvo al utilizar una intervencin justificada. Plante, adems, que retrasar el tratamiento trae ms problemas. En el anciano con anestesia local disminuyen las complicaciones peri y posoperatoria, lo cual resuelve el problema de las enfermedades de base que no deben someterse a anestesia general. Hosking inform que la morbilidad y mortalidad posoperatorias se asocian al ASA en pacientes sin comorbilidades.

La desnutricin no es diagnosticada con frecuencia y el riesgo de deterioro del estado nutricional infrecuentemente es reconocido. La malnutricin preexistente es comn en la edad avanzada y se exacerba con hospitalizacin. Esta se asocia con prdida de la masa muscular esqueltica, que 40 % se acompaa de disminucin de la fuerza muscular, que dificulta la movilizacin en el postoperatorio y toser adecuadamente. El estado nutricional se valora a partir del peso, la fuerza muscular, la capacidad ventilatoria o la agilidad, aspectos recogidos en la historia clnica y diettica, los parmetros antropomtricos, bioqumicos e inmunolgicos. La relacin albmina srica/estado nutricional y la hipoproteinemia son una informacin tarda que puede contribuir a subestimar el dficit nutricional. Una albmina srica menor a 35 gramos/litro indica desnutricin lo que puede ser ms un ndice de enfermedad que de estado nutricional. La prdida de peso en ms del 5 % en un mes o 10 % en seis meses, indica dficit nutricional grave. La transferrina srica (150mg/dL ) al tener una vida ms corta que la albmina, es parmetro ms sensible para valorar la desnutricin.

La evaluacin clnica de la reserva cardaca y de las modificaciones fisiolgicas cardiovasculares en ausencia de enfermedad puede ser difcil. La mayora de los pacientes con dichos cambios son asintomticos y mostrarn seales slo cuando algn evento altere la homeostasis. La monitorizacin en el perodo posoperatorio es un mtodo sensible para detectar isquemia miocrdica y determinar si se necesita terapia intensiva.

Los predictores clnicos de riesgo operatorio se realizan segn el Task Force del Colegio Americano de Cardiologa (ACC) y la Sociedad Americana del Corazn (AHA) del 2002. La insuficiencia cardaca es un importante factor de riesgo que aumenta la mortalidad segn su intensidad, 25 % de los pacientes si es sintomtica presentan edema agudo de pulmn en el posoperatorio, superior al 6 % que presentan los que no tienen signos activos de insuficiencia cardaca. La angina inestable es una contraindicacin para la realizacin de ciruga con anestesia general, pues se acompaa de un 30 % de complicaciones con una elevada mortalidad.

En el sistema respiratorio de los ancianos existen cambios. Estos incluyen prdida de la capacidad elstica del pulmn y alteraciones en el movimiento de la pared del trax. Hay cambios funcionales que incluyen disminucin de la capacidad vital y aumento del volumen residual, bajo condiciones de ausencia de enfermedad, que no altera el desempeo cotidiano. El reflejo defensivo de la va area es menos sensible mientras mayor es la edad, el transporte mucociliar es menos eficiente y la tos es menos efectiva dada la menor fuerza expectorante, la hipoelasticidad pulmonar, la poca capacidad vital y la disminucin del flujo espiratorio mximo.

Algunos estudios en el abdomen agudo del adulto mayor informan la oclusin intestinal y la colecistitis aguda como de alta frecuencia. En este grupo etario se triplica debido al carcter crnico de las afecciones biliares. Sus sntomas se asocian con trastornos gastrointestinales y acuden al hospital tardamente cuando las vas biliares han sufrido perodos de agudizacin.18

Las mayores dificultades de la anestesia local son las tcnicas en enfermos obesos, el tiempo quirrgico se alarga en pacientes con alto grado de ansiedad. La relajacin muscular no es buena, se requieren ms analgsicos en el postoperatorio, pero se evitan complicaciones asociadas a la anestesia general. Encontramos escasos estudios sobre el uso de la anestesia local en la ciruga de urgencia, pero numerosos estudios han demostrado la seguridad y efectividad de los anestsicos locales a dosis elevadas en diferentes afecciones quirrgicas, as como su influencia positiva en la reduccin de los costos hospitalarios, con escasas complicaciones o reacciones adversas asociadas.

 

CONCLUSIONES

El uso de la anestesia local en la ciruga de urgencia en enfermos de alto riesgo es una opcin eficaz, siempre que se cumplan con una adecuada seleccin de los pacientes, de la enfermedad y de la tcnica quirrgica.

 

Conflicto de intereses

Los autores no declaran tener conflictos de intereses.

 

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Recibido: 25 de noviembre de 2016.
Aprobado: 27 de diciembre de 2016.

 

 

Orestes Noel Mederos Curbelo. Hospital Universitario "Comandante Manuel Fajardo". La Habana, Cuba.

Correo electrnico: noemed@infomed.sld.cu

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