ARTÍCULO ORIGINAL

Eficacia de sutura y epiploplastia con tratamiento médico posterior en la úlcera perforada

Epiploplasty and Suture Efficiency Using Further Medical Treatment in Perforated Ulcer

Enrique Flores Miranda, José Antonio Sánchez Brizuela, Enrique Adrián Flores Delgado

Hospital Universitario "Manuel Ascunce Domenech". Camagüey, Cuba.

RESUMEN

Introducción: la sutura y epiploplastia de la úlcera perforada con tratamiento médico posterior para erradicar el Helicobacter pylori, ha disminuido la recurrencia de la úlcera péptica, lo cual renueva el interés en este proceder ante las técnicas definitivas.
Objetivos: determinar la eficacia a mediano plazo de este proceder en pacientes operados de úlcera péptica perforada.
Métodos: se realizó un estudio observacional analítico en el Hospital Universitario "Manuel Ascunce Domenech" de Camagüey, desde enero de 2010 hasta diciembre de 2013. El estudio estuvo conformado por los pacientes operados de úlcera perforada con más de un año de evolución (45 casos). Los datos obtenidos se procesaron mediante el paquete estadístico SPSS para Windows versión 15.0, con técnica estadística de comparación de la prueba de hipótesis de proporciones en una computadora Pentium IV.
Resultados: el sexo más afectado fue el masculino y predominó en la cuarta y quinta décadas de la vida. La localización más frecuente de la perforación fue duodenal y la mayoría, menores de 1 cm. Las complicaciones posoperatorias más frecuentes fueron las infecciones respiratorias. El tabaquismo y la ingestión de café fueron los factores de riesgo actuales más frecuentes. La mayoría de los pacientes recibieron tratamiento médico completo en el posoperatorio, con buenos resultados de acuerdo a la clasificación de Visick y en la endoscopia realizada, donde solo una paciente presentó enfermedad ulcerosa.
Conclusiones: se comprobó que la sutura y epiploplastia de la úlcera perforada con tratamiento médico posterior completo es eficaz a mediano plazo.

Palabras clave: úlcera perforada; sutura y epiploplastia; tratamiento médico posoperatorio; clasificación de Visick; Helicobacter pylori.

ABSTRACT

Introduction: suture and epiploplasty of perforated ulcer using further medical treatment for helicobacter pylori eradication has decreased recurrence of peptic ulcer, renewing interest in this proceeding in contrast to final techniques.
Objective: determine the medium term efficacy of this procedure in patients undergoing surgery for perforated peptic ulcer.
Methods: an observational study was conducted at Manuel Ascunce Domenech University Hospital in Camagüey, from January 2010 to December 2013. The study consisted of patients operated on for perforated ulcer over a year (45 cases). The obtained data were processed using SPSS for Windows version 15.0, with statistical technique of comparing the proportions hypothesis test on a Pentium IV computer.
Results: the most affected patients were male aging forty and fifty. The most frequent location was duodenal perforation and most of them less than 1 cm. The most frequent postoperative complications were respiratory infections. Smoking habits and coffee intake were the most common risk factors. Most patients received full medical treatment in the postoperative period, with good results according to Visick classification and the endoscopy, where only one patient had ulcer disease.
Conclusions: suture and perforated ulcer epiploplasty with subsequent full medical treatment, definitively, cure patients.

Keywords: perforated ulcer; and suture epiploplasty; postoperative medical treatment; Visick classification; Helicobacter pylori.

INTRODUCCIÓN

Abú Alí Hussein Ibn-Sina (Avicena), en el "Canon de la Ciencia Médica", definió el cuadro clínico de la úlcera del estómago.¹ El primer caso reportado de úlcera péptica perforada data de 1670 y fue la hija de Carlos I, de Inglaterra. El primer reporte de una serie de pacientes fue realizado por Travers (1817). La operación más temprana fue hecha por Mikulicz (1884), pero el primer reporte del tratamiento quirúrgico se inicia con el primer cierre simple (1894) realizado por W. Bennett y Dean HP. Después de esto, la mortalidad se mantuvo elevada, hasta que Graham (1937) publicó su trabajo donde añadía al proceder de Mickulics, plastia de epiplón y mostró una supervivencia de 94 %. Dejando aparte el tratamiento no quirúrgico preconizado por el inglés Taylor, se han introducido nuevas técnicas en la cirugía que responden de forma más adecuada a este cuadro abdominal y que tienen sus indicaciones precisas. Estas técnicas son las derivadas de los procederes de vagotomía, resecciones gástricas y operaciones de drenaje.²

El tratamiento de la úlcera péptica perforada es controversial. Varios autores han planteado que debe realizarse una técnica quirúrgica definitiva; sobre todo cuando el paciente tiene menos de 6 horas de evolución de la perforación, el estado general y local del paciente es bueno y la localización y tamaño de la úlcera lo permite. Otros abogan por mantener la sutura y epiploplastia como técnica de elección, siempre con un amplio lavado abdominal para evitar la peritonitis residual y con adecuado tratamiento médico posterior, para lograr la erradicación del helicobacter pylori.³

En 1983, Marshall y Warren describieron la presencia del Helicobacter pylori (HP) en biopsias antrales de pacientes con gastritis y úlcera péptica, cuya erradicación con antibióticos unido al uso de inhibidores de la bomba de protones o antagonistas H2 produce la curación de la enfermedad ulcerosa, con unos porcentajes de recaída muy bajos.³

Actualmente, la úlcera perforada se encuentra entre las 10 primeras causas de ingreso de urgencia en los servicios de Cirugía General. Ocurre entre 2 y 5 % de los pacientes con enfermedad ulcerosa, y constituye, después de la hemorragia, la complicación ulcerosa más frecuente y la más grave de todas.^4-11

En nuestro hospital, la úlcera péptica perforada tuvo una morbilidad y mortalidad mayor del 20 % en años anteriores, cifras que han disminuido hasta un 6 % en la actualidad. El objetivo del trabajo es determinar la eficacia a mediano plazo de este proceder en pacientes operados de úlcera péptica perforada.

MÉTODOS

Se realizó un estudio observacional analítico y la información se obtuvo a través de un formulario que constituyó la fuente primaria. Esta incluyó datos de la historia clínica e informes operatorios; estos fueron procesados mediante el paquete estadístico SPSS para Windows versión 15.0. Se utilizó como técnica estadística de comparación el test de hipótesis de proporción, y el procesamiento estadístico se hizo en una computadora Pentium IV con instalación del sistema Windows XP.

RESULTADOS

En los 45 pacientes estudiados; el sexo más afectado fue el masculino, con 38 (82,2 %), y los grupos de edad más frecuentes fueron el de 40 a 49 años con 14 pacientes (31,1 %) y el de 50 a 59 años con 13 (28,8 %). La localización más frecuente fue la duodenal, con 22 casos (48,9 %), la menos frecuente fue la gástrica, con 9 pacientes (20 %), de las cuales 36 (80 %) fueron perforaciones menores de 1 cm (tabla 1).

Las complicaciones posoperatorias fueron 6, se encontró con mayor frecuencia la neumonía nosocomial con 2 casos (4,4 %) zx, y con una, la estenosis pilórica por úlcera, vómitos, fiebre posoperatoria y dehiscencia parcial de la herida quirúrgica (2,2 % cada una). Del total de pacientes estudiados, 30 (66,7 %) recibieron tratamiento médico completo y solo 8 presentaron alteraciones endoscópicas; 12 (26,7 %) recibieron tratamiento médico incompleto y casi la mitad presentaron alteraciones endoscópicas. Una paciente (2,2 %) requirió tratamiento quirúrgico por un síndrome pilórico; de los dos pacientes (4,4 %) que no recibieron tratamiento posoperatorio, uno tuvo alteraciones endoscópicas (tabla 2).

El resultado de la endoscopia -al año de operados- mostró que 30 fueron normales (66,6 %) y 15 presentaron alteraciones endoscópicas. La mayoría presentó gastritis o duodenitis y en una paciente (2,2 %) se encontró persistencia o recidiva de enfermedad ulcerosa; presentado como un síndrome pilórico que requirió tratamiento quirúrgico para su solución (tabla 3).

La mayoría de los pacientes (n= 29; 64,4 %) mantuvieron factores de riesgo aislados o combinados en el posoperatorio que pueden estar relacionados con la persistencia o recidiva de enfermedad ulcerosa. Entre ellos, el consumo de café y el hábito de fumar con 23 en cada casos (51,1 %), respectivamente; seguido del consumo de alcohol en 16 (35,5 %). De estos, solo 10 (22,2 %) presentaron alteraciones endoscópicas; y de los restantes 16 pacientes (35,5 %) no mantenían factores de riesgo luego de operados, hubo 4 (8,8 %) que presentaron trastornos endoscópicos.

La clasificación de Visick modificada por Goligher al año de operados mostró que 35 casos (77,8 %), clasificaron como grados I y II, con resultados favorables y que 22,2 % se encontraban dentro de los grados III y IV (tabla 4).

DISCUSIÓN

La incidencia de la úlcera gastroduodenal perforada a nivel mundial ha decrecido, pero aún representa un problema de salud. Afecta entre 6 y 7 % de los pacientes con úlcera péptica; es responsable de las 2/3 partes de todas las muertes por úlcera.^12-13 En nuestro estudio, encontramos un predominio del sexo masculino sobre el femenino. Esto coincide con el resto de los trabajos revisados; que reportan una relación hombre-mujer desde 2:1 hasta proporciones de 8:1.^3,13,15-17

En cuanto a la edad, en nuestro estudio hubo una frecuencia mayor de la enfermedad en la cuarta y quinta décadas de la vida. Este resultado coincide con la totalidad de los estudios revisados, ya que algunos reportan un mayor predominio en pacientes más jóvenes y lo relacionan con el alto consumo de tabaco; en otros, el grupo más afectado fue el de mayores de 60 años.^3,4,15,16,18 Encontramos predominio de las úlceras duodenales perforadas de menos de 1 cm, coincidiendo con la mayoría de la literatura revisada,^3,19,20 aunque algunas series reportan resultados diferentes a los nuestros con predominio de las úlceras gástricas perforadas.^13,21 La relación entre úlcera duodenal y gástrica varia en diferentes estudios. Aunque no hay una explicación precisa para estos cambios, podría ser secundario a un mayor uso de corticoides y antinflamatorios no esteroideos o a un mayor uso de bloqueadores de la secreción H2 o inhibidores de la bomba de protones, entre otros factores.^22,23 En las complicaciones posoperatorias (13,3 %) predominó la sepsis respiratoria, lo que no concuerda con los resultados de otros autores que reportan entre un 30 y un 66,7 % de complicaciones en relación con un tiempo de evolución mayor de 24 horas en 70 % de sus pacientes.^3,13,15 El íleo paralítico, el desequilibrio hidroelectrolítico y ácido básico, la infección de la herida quirúrgica, el absceso subfrénico e interasas, la dilatación gástrica, la peritonitis residual y la evisceración están entre las complicaciones más tempranas encontradas por otros autores. En relación con las tardías, se reportan el granuloma de la herida quirúrgica, las hernias incisionales y las oclusiones intestinales, las cuales no se encontraron en nuestro estudio.^16-17

Existe gran diversidad de criterios a nivel mundial en cuanto a si el tratamiento quirúrgico conservador más tratamiento posterior contra el HP es capaz de curar por completo la enfermedad. En el caso de infección por HP, se recomienda la triple terapia. Consiste en un inhibidor de la bomba de protones (omeprazol, lanzoprazol, rabeprazol), combinado con claritromicina y amoxicilina por 14 días. Se recomienda también el uso de los anti-H2 (cimetidina, famotidina, ranitidina) y otros antibióticos como el metronidazol.^15,24

En nuestro centro, el tratamiento médico completo administrado consiste en la combinación de los siguientes medicamentos por al menos 4 semanas a las dosis establecidas.

Antimicrobianos: amoxicilina: 500 mg cada 8 h por 10-14 días; metronidazol: 250 mg cada 6 h por 10-14 días; claritromicina: triple terapia (500 mg cada 12 h por 10 días) ó doble terapia (500mg cada 8 h por 14 días). Inhibidores de la bomba de protones Omeprazol: 20 mg 2 veces/día por 4 semanas o similares. Antagonistas H2 Cimetidina: 200 mg mañana y tarde con 400 mg a la noche por 4 semanas, o ranitidina: 150 mg 2 veces/día por 4 semanas o similares.

En la actualidad, el objetivo del tratamiento de la perforación de una úlcera péptica ha cambiado. Hace 20 años, el tratamiento definitivo era casi tan importante como la urgencia. Actualmente, el uso de inhibidores H2 o de la bomba de protones y la erradicación del HP han permitido disminuir la necesidad de una cirugía definitiva y por lo tanto la morbilidad y mortalidad de la cirugía de urgencia al evitar el tratamiento resectivo. El tratamiento en la duodenal consiste en el cierre de la ulcera, con o sin epiploplastia y en la úlcera gástrica la resección local o sutura con estudio anátomo-patológico o la resección gástrica parcial. Además de este tratamiento debe ser erradicado el HP y el uso de antinflamatorios no esteroideos (AINES), deben ser suspendidos.^21,25

En nuestro país, existe la tendencia de métodos no definitivos en el tratamiento quirúrgico de esta complicación, y así se constata en publicaciones revisadas.³ En este existen tres factores importantes que se deben considerar: su localización (gástrica o duodenal), el tiempo de evolución y las condiciones locales y generales del paciente, para realizar o no operaciones definitivas.³ Se encontró un 33,3 % de alteraciones endoscópicas en nuestro estudio, pero solo hubo un caso con enfermedad ulcerosa lo que representa 2,2 %. En diferentes estudios revisados, se reportaron cifras de recidiva o persistencia ulcerosa de un 4 % o menor en los pacientes que se les realiza cierre de la perforación por vía convencional o laparoscópica seguido de tratamiento médico; recidiva que se hace mayor en aquellos sin infección por HP ya que estos tienen predisposición para las úlceras refractarias a tratamiento y son más propensos a las complicaciones. Estos autores concluyen que los pacientes con úlceras pépticas perforadas deben ser tratados por cierre simple de la perforación, investigar la presencia de HP y terapia destinada a curar la úlcera. Los pacientes HP negativos, deben recibir un tratamiento antisecretor más prolongado con inhibidores de la bomba de protones y deben ser monitoreados de cerca para la detección temprana de recurrencias. La curación ulcerosa debe ser supervisada atentamente en el período posoperatorio con endoscopias evolutivas.^21,26,29

Los factores de riesgo más frecuentes identificados con la úlcera péptica son: en primer lugar, la presencia de HP, seguido del uso de AINES, el hábito de fumar, la ingestión de café y alcohol, incide -además- la ocupación y el estrés a los que está sometido el paciente.³⁰ En nuestra investigación, encontramos que 64,4 % de los pacientes operados mantenían factores de riesgo como el hábito de fumar, el consumo de café y de bebidas alcohólicas.

El tabaco disminuye la defensa de la mucosa, la secreción gástrica; los niveles basales del pepsinógeno son mayores y tiene asociación con el riesgo de sangrado y perforación.^13,24,26-31 La cafeína estimula la secreción clorhidropéptica, disminuye la capacidad para la cicatrización de las úlceras pépticas, con descenso en la síntesis de prostaglandinas, aumento en la secreción de ácido o disminución en la secreción de bicarbonato duodenal y pancreático.^10,16 Se considera el alcohol como un irritante directo de la mucosa gástrica.¹³ El consumo de fármacos ulcerogénicos se presentó en un bajo porcentaje de casos, inferiores a los reportados en la literatura médica, donde se plantea la ingestión de AINES como segunda causa de úlcera péptica.^3,17,19

La evaluación clínica de los pacientes con un año de operados reflejó que la mayor parte de estos se encontraron en los grados I y II según la clasificación de Visick modificada por Goligher, ³² pacientes (77,8 %), y 20 % clasificaron como grado III. Solo una paciente mantenía igual sintomatología al año quien incluso, requirió tratamiento quirúrgico para su solución.^32,33 En nuestro trabajo predominó la úlcera duodenal perforada con pocas complicaciones posoperatorias. La mayoría de los pacientes con un año de operados tenían una buena evolución clínica con Visick I y II. Hubo un tercio con alteraciones endoscópicas y en solo uno enfermedad ulcerosa. Podemos concluir que en nuestro estudio la sutura y epiploplastia de la úlcera perforada con tratamiento médico posterior son efectivos.

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Recibido: 24 de marzo de 2016.
Aceptado: 25 de abril de 2016.

Enrique Flores Miranda. Hospital Universitario "Manuel Ascunce Domenech". Camagüey, Cuba. Correo electrónico: efloresm@finlay.cmw.sld.cu