Artículo original

La punción citológica con aguja fina en el diagnóstico de la patología tumoral de glándulas salivales mayores

Usefulness of Fine-Needle Cytological Puncture in the Diagnosis of Tumor Pathology of Major Salivary Glands

Onasis Argüelles Pérez^1*
Julio Díaz Mesa¹
Simeón Antonio Collera Rodríguez¹

¹Centro de Investigaciones Médico Quirúrgicas (Cimeq). La Habana, Cuba.

*Autor para la correspondencia: Correo electrónico: nilapm@infomed.sld.cu

RESUMEN

Introducción: Las neoplasias de glándulas salivales son conocidas por su diversidad histológica. Constituyen un grupo de lesiones clínicas e imaginológicamente diversas. La punción citológica con aguja fina ha sido utilizada como método diagnóstico en nuestro país desde hace aproximadamente 15 años. Es utilizada cada vez con mayor frecuencia para la evaluación inicial de los pacientes con tumores de glándulas salivales.
Objetivo: Determinar la utilidad de la punción citológica con aguja fina en el diagnóstico de la patología tumoral de glándulas salivales.
Métodos: Se realizó un estudio investigativo, descriptivo y retrospectivo de corte longitudinal. El universo quedó constituido por un total de 115 pacientes con patología tumoral de glándulas salivales desde el año 2010 hasta el año 2013, en el Instituto Nacional de Oncología y Radiobiología (INOR).
Resultados: La lesión benigna parotídea diagnosticada con la punción citológica con aguja fina fue la más frecuente 115 pacientes, 103 (89,6 %). La sensibilidad del 79,4 %, especificidad 91,4 %, el índice de Youden de 0,87 así como la de concordancia que arrojo un valor de 0,70 lo que denota una buena eficiencia demostraron la utilidad de la PAAF.
Conclusiones: Predominó la edad entre 61 y 70 años. La mayoría de los pacientes afectados resultaron ser del sexo femenino. La parótida fue el sitio más frecuentemente afectado. Predominaron los tumores benignos. Los valores de especificidad, valor predictivo negativo, índice de eficiencia e Índice de Youden resultaron elevados y el valor predictivo positivo y la sensibilidad resultaron los más bajos.

Palabras clave: PAAF; glándulas salivales; efectividad; eficacia; tumores benignos.

ABSTRACT

Introduction: Salivary gland tumors are known for their histological diversity. They constitute a group of clinically and imaginologically diverse lesions. Fine-needle cytological puncture has been used as a diagnostic method in our country for approximately 15 years. It is used more and more frequently for the initial evaluation of patients with salivary gland tumors.
Objective: To determine the usefulness of fine-needle cytological puncture in the diagnosis of the gland tumor pathology.
Methods: A descriptive, retrospective and longitudinal study was carried out. The population was made up by a total of 115 patients, with tumor pathology of salivary glands from 2010 to 2013, in the National Institute of Oncology and Radiobiology (INOR).
Results: The female sex and the white skin were characterized as more frequent in the sample studied. The benign parotid lesion diagnosed with cytological puncture with a fine needle was the most frequent among the 115 patients, 103 (89.6%). The sensitivity was 79.4%; the specificity, 91.4%; the Youden's index, 0.87, as well as that for concordance, which showed a value of 0.70. This denotes a well demonstrated efficiency in the usefulness of fine-needle cytological puncture. The age between 61 and 70 years predominated. The majority of affected patients were found to be female. The parotid was the site most frequently affected. Benign tumors predominated. The values of specificity, negative predictive value, efficiency index and Youden's index were high and the positive predictive value and sensitivity were the lowest.
Conclusions: The aspiration biopsy is efficient in the diagnosis of salivary gland affections.
Keywords: fine-needle aspiration puncture (FNAP); salivary glands; effectiveness; efficiency; benign tumors.

Recibido: 20/09/2018

Aprobado: 19/10/2018

INTRODUCCIÓN

Las neoplasias de glándulas salivales son conocidas por su diversidad histológica. Constituyen un grupo de lesiones clínicas e imaginológicas diversas, que podrían representar reto significativo en cuanto a su diagnóstico y tratamiento. Las neoplasias malignas de glándulas salivales constituyen menos del 0,5 % de todos los canceres y aproximadamente 3 a 5 % de todos los canceres de cabeza y cuello.^(1,2) La mayoría de los pacientes con tumores malignos de glándulas salival están entre los 60 y 70 años de edad.^(3,4) A pesar de haber estado expuesto a radiación ionizantes se considera como la causa del Cáncer de glándula salival, la etiología de la mayoría de estos cáncer no puede ser determinada.^(2,3,5,6) La biopsia es el estudio fundamental para la planificación terapéutica en cirugía oncológica. En el caso de las glándulas salivales mayores merece consideraciones especiales por la oportunidad y manera de practicarla.⁽⁷⁾ El diagnóstico citológico de estos tumores requiere mucha experiencia por parte del patólogo, por la gran diversidad de tumores que se pueden presentar en ellas y, en parte, por la complejidad de los patrones citológicos de los tumores individuales. Histológicamente, los tumores de las glándulas salivales representan el grupo de tumores más heterogéneos de cualquier tejido corporal.^(7,8) Sin embargo, la utilización sistemática de la PAAF en la práctica clínica es controvertida ya que algunos autores argumentan que la mayoría de los tumores parotídeos requieren cirugía y que la realización preoperatoria de la misma tiene poca influencia en el manejo clínico.⁽⁹⁾ La PAAF ha sido utilizada como método diagnóstico en nuestro país desde hace aproximadamente 20 años, siendo utilizada cada vez con mayor frecuencia, a pesar de ello, no existen trabajos que establezcan su utilidad y precisión en el manejo de las afecciones de las glándulas salivales mayores, lo que motivo para la realización de este estudio. El objetivo del trabajo fue determinar la utilidad de la punción citológica con aguja fina en el diagnóstico de la patología tumoral de glándulas salivales.

MÉTODOS

Se realizó un estudio descriptivo observacional retrospectivo de corte longitudinal. La investigación se realizó en el Instituto Nacional de Oncología y Radiobiología (INOR), desde diciembre de 2010 hasta diciembre de 2013. Los datos fueron extraídos del registro de pacientes hospitalizados con patología tumoral de glándulas salivales. Se confeccionó una base de datos usando para ello las historias clínicas y los registros de anatomía patológica. El universo quedó constituido por un total de 115 pacientes.

Criterios de inclusión: Pacientes con diagnóstico de neoplasias de glándulas salivales mayores. Que recibieron tratamiento quirúrgico en nuestro hospital.

Criterios de exclusión: Pacientes con diagnóstico de neoplasias de glándulas salivales mayores que no requirió tratamiento quirúrgico o no se realizó el mismo en nuestra unidad.

Las variables a estudiar y los resultados obtenidos se recogieron en una encuesta creada y luego se agruparon en tablas y se le aplicaron cálculos estadísticos como:

Concordancia (Índice Kappa)= K= (po - pe) / (1 - pe)

Sensibilidad= (a / a + c) x 100

Especificidad= (d / b + d) × 100

Valor Predictivo Positivo= (a / a + b) × 100

Valor Predictivo Negativo= (d / c + d) × 100

Índice de Youden (eficacia)= {(a + d) / (a + b + c + d)} × 100

RESULTADOS

Para determinar la utilidad de la PAAF en el diagnóstico de la patología tumoral de glándulas salivales se realizó en el INOR una investigación en el periodo comprendido de diciembre de 2010 a diciembre de 2013. La muestra quedó constituida por un total de 115 pacientes.

La tabla 1 muestra la distribución de la población estudiada teniendo en cuenta su edad y sexo. Al grupo etáreo de 61 a 70 años correspondió el mayor número de pacientes con un 29,6 %. El 53,9 % de los pacientes incluidos en la investigación fueron mujeres y el 46,1 % hombres.

La tabla 2 representa los resultados agrupados según el sitio primario y el tipo de lesión diagnosticada con la PAAF. De los 115 pacientes, 88 (70,4 %) presentaban una citología negativa de malignidad siendo la glándula parotídea la de mayor incidencia con 77 casos para un 95 % y 27 pacientes con citología positiva de malignidad para un 29 %.

En la tabla 3 analizamos la relación que existe entre la PAAF como prueba diagnóstica y la anatomía patológica. De las piezas extirpadas quirúrgicamente, 27 tenían el diagnóstico realizado por PAAF de malignidad resultando 7 falsos negativos, esto nos arroja una sensibilidad de la prueba en estudio de 79,4 % y un valor predictivo positivo de 79,4. Por otra parte, hubo 81 casos negativos de malignidad según los resultados posoperatorios de 74, que lo eran por la PAAF, o sea, hubo 7 casos falsos negativos, es decir, que diagnosticados como malignos por el PAAF y que no fueron comprobados como tal por la histopatología, para una especificidad de 91,4 % y un valor predictivo negativo de 85,2. Si invocamos el índice de Youden como medida de eficacia encontramos que este fue de 0,87; valor bastante próximo a la unidad, lo que demuestra que la biopsia aspirativa es eficiente en el diagnóstico de las afecciones de las glándulas salivales. En cuanto al índice de concordancia en la práctica, cualquier valor de Kappa < 0,5 denota una baja correlación o eficiencia del estudio en nuestro estudio arrojo un valor de 0,70 lo que denota una buena eficiencia de la PAAF.

La aplicación del método del valor predictivo brindó la información del siguiente cuadro:

DISCUSIÓN

En cuanto a los resultados de la tabla 1, podemos decir que se ha observado una incidencia elevada de patología tumoral de glándulas salivales en relación con el uso de químicos para el cuidado del cabello. Igualmente, se reporta la presencia de receptores de estrógeno en el carcinoma de células acinares, carcinoma mucoepidermoide y carcinoma salival ductal y en el adenoma pleomorfo.⁽⁹⁾
Nuestros resultados no coinciden con estudios nacionales e internacionales que han sido publicados pues Carlos Frometa Neira del INOR, Rubén Rodríguez en Villa Clara y colaboradores obtuvieron una sensibilidad de un 71,4 % y 66.7 %, respectivamente valor relativamente bajo y una especificidad de un 98.5 %.⁽¹⁰⁾ En estudios publicados por Al Khafaji BM, Nestok BR, Katz RL en la Universidad de Texas en el Anderson Cancer Center se plantea que en las series examinadas donde se utilizó la biopsia por aspiración con aguja fina los falsos positivos y los falsos negativos se encontraron en un rango que osciló entre 1-14 %.⁽¹¹⁾
Los resultados de la tabla 2 coincide con lo encontrado por otros autores que plantean una mayor incidencia de la enfermedad en la glándula parótida con respecto a la submaxilar.⁽⁴⁾
En EE. UU. se registra una incidencia de patología tumoral de glándulas salivales de 2 por cada 100.000 habitantes. La incidencia aumenta con la edad, hallándose la máxima ocurrencia entre la cuarta y sexta década de la vida.⁽⁶⁾ Menos del 2 % ocurren antes de los 16 años d edad. En general, no hay predilección específica en relación al sexo, excepto el tumor de Warthin que predomina francamente en el varón.⁽¹⁰⁾ La probabilidad que tiene un tumor de ser maligno es tanto mayor cuanto menor sea el tamaño de la glándula salival en la que asienta.⁽¹⁰⁾ La intervención quirúrgica continúa siendo el método de elección para las neoplasias de glándulas salivales, aunque ha experimentado cambios sustanciales, pues las escisiones limitadas, como la enucleación, y las exageradamente radicales como la parotidectomía radical, han quedado reservadas sólo para un pequeño grupo de afecciones.^(9,10) La biopsia es el estudio fundamental para la planificación terapéutica en cirugía oncológica. Un apartado especial merece la punción citológica con aguja fina (BAAF, CAAF o PAAF) descrita por primera vez por Kun, en 1847. Fue revisada por Martin y col en 1930 para el estudio de tumores de cabeza y cuello en el Memorial Sloan Kettering Cancer Center.⁽⁸⁾ Este procedimiento fue ampliamente utilizado en los años 1950 y 1960 por el Instituto Karolinska en Estocolmo y el Instituto Curie en París. En el caso de las glándulas salivales mayores merece consideraciones especiales por la oportunidad y manera de practicarla.⁽¹⁰⁾ En la punción aspiración con aguja fina (BAAF, CAAF o PAAF) la sensibilidad y especificidad son suficientemente altas para justificar la aceptación que ha tenido en las últimas décadas como procedimiento diagnóstico preoperatorio.^(7,11) Es una técnica confiable, con la ventaja de ser simple, barata, rápida, en la que no se necesitan instrumentos costosos, no provoca siembra tumoral, con mínimo traumatismo a los pacientes y en la que no se necesita anestesia local. Los índices obtenidos mediante la PAAF en nuestra investigación demuestran que es una prueba de gran valor diagnóstico. Los autores consultados plantean que la misma es muy utilizada y que se realiza como un examen habitual a estos pacientes. Su principal valor radica en la determinación del tumor primario o metastásico, así como su naturaleza benigna o maligna.⁽¹²⁾ Algunos autores plantean que los citólogos han afrontado dificultades para la obtención del diagnóstico positivo en lesiones quísticas que aparentan benignidad clínicamente y el contenido aspirado no presenta células malignas y que la naturaleza hística más difícil de diagnosticar por la citología aspirativa es el carcinoma mucoepidermoide de bajo grado de malignidad.⁽¹³⁾ Otros autores, dudan de su utilidad debido a lo pequeño de la muestra obtenida, a la distorsión de la arquitectura resultante, y agregan un riesgo adicional de posible implantación tumoral en el trayecto de la aguja. En nuestra experiencia nunca encontramos esta complicación.

Muchos coinciden en que la PAAF es una prueba segura que virtualmente carece de riesgo para el paciente; pero que tampoco ofrece una confiabilidad absoluta en el diagnóstico, fundamentalmente de procesos malignos, pues su alto número de falsos negativos así lo reflejan.^(11,13) El valor de la citología en el diagnóstico de la patología de las glándulas salivales se encuentra bien argumentado en la bibliografía y principalmente para determinar si la lesión es inflamatoria o neoplásica, si es un proceso linfoproliferativo o es una neoplasia maligna de estirpe epitelial o es una metástasis de un tumor primario.^(11,13) Cirugías innecesarias pueden ser evitadas en aproximadamente un tercio de los casos estudiados por citología, especialmente en los pacientes en que la lesión glandular es parte de un proceso sistémico o cuando es una metástasis a los linfonódulos parotídeos, de ahí la importancia de la PAAF como parte del estudio en los pacientes con afecciones de las glándulas salivares mayores, más aún si con esto evitamos una lesión temida por todo cirujano que es el daño al nervio facial.

CONCLUSIONES

La edad entre 61 y 70 años, el sexo femenino yla raza blanca se caracterizaron como más frecuentes en la muestra estudiada. La parótida fue identificada mayoritariamente como sitio primario, de lesiones de glándulas salivares, tanto para lesiones benignas y malignas. La PAAF, en el diagnóstico de lesiones de glándulas salivares, tiene una alta sensibilidad (79,4 %) y especificidad (91,4 %) en nuestra muestra, y el nivel de concordancia entre el diagnostico por PAAF y el diagnóstico definitivo es de 0,70 según el índice de Kappa, lo que demuestra que la biopsia aspirativa es eficiente en el diagnóstico de las afecciones de las glándulas salivales.

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Conflictos de intereses
Los autores no declaran tener conflictos de intereses.