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Neumostomía con sonda de balón en colecciones purulentas del pulmón
Neumostomy with a balloon catheter in supurative lung collections
Dr. Orestes Noel Mederos Curbelo, Dr. Juan Carlos Barrera Ortega, Dr. Juan Antonio Castellanos González, Dr. Carlos Alberto Romero Díaz, Dr. Orestes Luis Mederos Trujillo
Hospital Universitario "Comandante Manuel Fajardo". La Habana, Cuba.
RESUMEN
Introducción:
el desarrollo
de los antimicrobianos provocó que el drenaje externo dejara de realizarse en
pacientes con absceso de pulmón, en quienes la resección pulmonar es la opción
ante el fracaso médico. En los últimos años, la neumostomía ha resurgido por la necesidad de asistir
a enfermos con un marcado deterioro físico que impide una intervención quirúrgica
resectiva.
Objetivo: caracterizar
a los pacientes con supuración pulmonar tratados quirúrgicamente mediante drenaje
percutáneo externo y neumostomía con sonda de balón (método de Monaldi) practicados con anestesia local.
Métodos: se realizó un estudio descriptivo longitudinal retrospectivo en
el período de 1995 a 2012 en el Hospital Universitario "Comandante Manuel Fajardo".
El universo estuvo conformado por 8 pacientes a los que se les practicó el método
de Monaldi. En todos los casos se utilizaron sondas de goma de balón de 24 unidades
F, de tres ramas.
Resultados: cuatro pacientes padecían de absceso del pulmón y el resto de
bullas enfisematosas voluminosas infectadas.
Todos los casos tuvieron resolución de la colección infectada en un período inferior a las 2 semanas, y no hubo complicaciones
ni mortalidad quirúrgica.
Conclusiones: el drenaje percutáneo con anestesia local utilizando sondas
de balón es un instrumento adecuado para el tratamiento de colecciones pulmonares
en enfermos con deterioro físico por el cuadro infeccioso. Con él se logra la
resolución de la lesión pulmonar, y es efectivo tanto en los abscesos pulmonares
como en las bullas enfisematosas infectadas.
Palabras clave: supuración pulmonar, drenaje percutáneo, neumostomía, sonda de balón, absceso de pulmón, bulla enfisematosa infectada.
ABSTRACT
Introduction:
with the advent of the antibiotic therapy, external drainage ceased to be performed
in lung abscess patients for whom the pulmonary resection is the choice. In
the last few years, pneumostomy has reemerged due to the need of giving assistance
to patients with remarkable physically deterioration that hinders resective surgery.
Objectives: to characterize patients with pulmonary suppuration
and surgically treated by means of external percutaneous drainage with balloon
catheter pneumostomy (Monaldi method) using local anesthesia.
Methods: retrospective, descriptive and longitudinal study of eight patients, who underwent
Monaldi method-based surgery, conducted from 1995 through 2012 at "Manuel Fajardo"
university hospital. Three branch twenty-four F unit balloon rubber catheters
were used in all these cases.
Results: out of the eight, four had been diagnosed with lung abscess and the other four
had large septic emphysematous sacs. The infected collection was eliminated
in all these patients in less than 2 weeks with no complication and no surgical
death.
Conclusion:
The percutaneous drainage with local anesthesia using balloon catheter
as an instrument was adequate and useful in the treatment of septic lung collections
in patients with very poor physical condition. This method manages to eliminate
the pulmonary lesion and is good for both pulmonary abscesses and infected emphysematous
sacs.
Keywords: pulmonary suppuration, percutaneous drainage, pneomostomy, balloon catheter, lung abscess, infected emphysematous sacs.
INTRODUCCIÓN
Las enfermedades infecciosas del tórax acompañan a la humanidad desde épocas remotas. Hipócrates fue el primero en describir las características del absceso del pulmón y del empiema pleural, y se refirió a la necesidad de drenar las colecciones infectadas.1-3 En el Siglo de las Luces, Charcot, Brissaud, Bachard, Laennec y Grolle consideraban el absceso del pulmón como una entidad rara y, además, se han encontrado referencias en los escritos de Troussau y Jaccord, quienes introducen el término gangrena pulmonar, aunque también la consideraban una afección rara y de difícil diagnóstico. Hasta finales de 1800 era tratado mediante drenaje postural y vómica.2
El tratamiento quirúrgico del absceso del pulmón es aceptado a comienzos de 1900 en los trabajos de Garre, quien en 1901 presenta una serie de 122 pacientes operados en la que registró un 34 % de mortalidad. Los objetivos que se plantearon fueron drenar el pus, taponear y esperar la cicatrización, así como rellenar la cavidad.1,4 En 1928 se introduce el uso de los antibióticos y se abre camino el tratamiento médico de las supuraciones pulmonares. En 1938 Monaldi desarrolla la cavernotomía y el drenaje continuo de abscesos de causa tuberculosa, para cuyo tratamiento utilizaba una sonda de balón introducida en la cavidad. Neuhof en 1942 presentó una serie de 192 pacientes con abscesos pulmonares que fueron tratados con drenaje quirúrgico mediante resección costal y neumotomía. Debido a las numerosas complicaciones, sus limitadas indicaciones y resultados insatisfactorios, la utilización del drenaje para la curación de las cavernas tuberculosas -tanto cavitario, percutáneo cerrado, externo o intermitente (método de Monaldi) o el drenaje abierto (cavernostomía)- fue sustituida por las resecciones pulmonares, cuyo iniciador fue Richard H. Overholt en 1934.1-6
Con el desarrollo de los antimicrobianos se logró mejorar los resultados del tratamiento del absceso del pulmón, y ello provocó que el drenaje externo dejara de realizarse. Así, la resección pulmonar pasó a ser la opción ante el fracaso médico, pero en los últimos años ha resurgido la neumostomía por la necesidad de tratar, en ocasiones, a enfermos con un marcado deterioro físico que impide la intervención quirúrgica resectiva. Por esta razón, nos propusimos caracterizar a los pacientes con supuración pulmonar a los que se les realizó un tratamiento quirúrgico mediante drenaje percutáneo externo, con anestesia local y neumostomía con sonda de balón (método de Monaldi).
MÉTODOS
En el Hospital Universitario "Comandante Manuel Fajardo" se realizó un estudio observacional, descriptivo, longitudinal y retrospectivo en el período de 1995 al 2012, cuyo universo estuvo conformado por 8 pacientes con supuraciones pulmonares a los que se les realizó este procedimiento. La información se almacenó en una planilla de recolección de datos a partir de las historias clínicas, que constituyeron nuestra fuente principal.
En todos los casos se utilizaron sondas de goma de balón de 24 unidades F, de tres ramas, con el objetivo de utilizar una rama para conectarla a un sistema de aspiración negativa controlada, otra para lavar la cavidad infectada y la tercera rama para la válvula del balón. Este lo insuflamos con material contrastado hidrosoluble para observar su localización en los estudios radiográficos.
Después de decidido el procedimiento de drenaje percutáneo se realizó un estudio ecográfico del tórax para localizar y marcar la zona de la colección. En todos los casos se utilizó anestesia local con lidocaína y se introdujo la sonda en el interior de la cavidad infectada para drenarla conectándola a un equipo de aspiración. A todos los pacientes se les tomaron muestras para cultivo de la colección y se siguieron con control radiográfico diario. La sonda fue retirada una vez eliminado el líquido cavitario. Para describir los resultados se utilizó la estadística descriptiva (valores absolutos y relativos).
RESULTADOS
Predominaron los pacientes del sexo masculino y las edades comprendidas en la séptima década de la vida o más. El 75 % de los abscesos se produjeron en el pulmón derecho, con cavidades de 5 cm o más. En todos los casos se drenó material purulento con tejido necrosado y esfacelos (Fig. 1 A y B).
Uno de los pacientes tuvo resolución del proceso séptico en 5 días, mientras
que en los restantes fue en períodos superiores, incluido un enfermo que permaneció
con la sonda 14 días. Todos los pacientes egresaron del hospital y no necesitaron
intervenciones posteriores (tabla 1).
Los 4 pacientes con bullas
infectadas
tratados mediante drenaje quirúrgico percutáneo de tipo Monaldi fueron hombres
con edades comprendidas entre la sexta y séptima décadas de la vida. Tres de
ellos tenían bullas bilaterales y uno unilateral. El pulmón más afectado fue
el derecho, y en todos esos casos se trató de pacientes con bullas de 10 cm
o más. En los días siguientes se mantuvo el control
evolutivo mediante estudios radiográficos (Fig. 2).
Un paciente con bullas bilaterales
presentó una colección en una gran bulla izquierda, localizada en el segmento
apicoposterior del lóbulo superior. El drenaje se
realizó en el sitio que indicaba la ecografía, cerca de la columna vertebral.
El líquido drenado fue un material purulento, pero sin esfacelos, y se drenó
en menos de 14 días. De los 4 enfermos con bullas enfisematosas infectadas
y tratadas con drenaje percutáneo se logró la resolución del proceso séptico
como promedio en 12 días, en un paciente en menos de 10 días y en los
restantes entre 11 y 14 días (tabla 2). En el pulmón no infectado
de 2 enfermos con bullas enfisematosas bilaterales se realizaron resecciones
quirúrgicas de tipo lobectomías meses después del drenaje quirúrgico percutáneo.
DISCUSIÓN
El tratamiento inicial del absceso del pulmón es médico, mediante antimicrobianos y drenaje postural. Resulta curativo en la mayoría de los enfermos, pero de fallar este tratamiento, la resección quirúrgica es una buena alternativa.2-5 En los pacientes con un elevado riesgo quirúrgico y mal estado físico en los que la intervención quirúrgica resectiva podría poner en riesgo la vida, la neumostomía con anestesia local permitiría evacuar la colección y mejorar el estado físico del paciente.6-10 La utilización de este procedimiento de drenaje percutáneo disminuyó con el desarrollo de los antimicrobianos, pero desde hace unos años se ha reincorporado al arsenal quirúrgico del cirujano para el tratamiento del absceso del pulmón en enfermos con elevado riesgo quirúrgico y en los que una intervención quirúrgica extensa o la anestesia general pondría seriamente en peligro la vida del enfermo.6-9
En nuestro estudio observamos que el 100 % de los pacientes con absceso del pulmón son mayores de 60 años, lo que coincide con la mayoría de la bibliografía consultada.11,14,16-18 Pensamos que esto se deba fundamentalmente a que las principales causas de absceso pulmonar responden a infecciones bucales previas e infecciones respiratorias complicadas, las que son más frecuentes en estas edades. Esta razón hace que los pacientes puedan ser tratados con procedimientos eficaces, poco extensos y con anestesia local, pues el riesgo quirúrgico por la edad, las enfermedades asociadas y la enfermedad séptica en cuestión es generalmente alto.
En relación con el tamaño algunos cirujanos plantean que el drenaje solo debe realizarse en los abscesos complicados mayores de 4 cm y asociados a insuficiencia respiratoria que requiera apoyo ventilatorio mecánico,11 y se realiza en centros especializados mediante la inserción de un catéter, controlada por tomografía axial computadorizada para no lesionar el pulmón sano.7,11,12,18 En nuestro servicio utilizamos el ultrasonido (US) para marcar el sitio de la colección, y más tarde se inserta la sonda. A todos los pacientes a los que se le aplicó la técnica se les pudo extraer material purulento sin lesionar el parénquima sano, lo que nos da la garantía de haber accedido de manera eficaz al sitio coleccionado con la guía ecográfica, que resulta más económica y menos dañina que la TAC.
La infección de la bulla es rara. En la mayoría de los casos en los que se observa un nivel hidroaéreo en la bulla, este se debe a la inflamación producida por la infección del parénquima circundante.13 En estos casos, la cirugía tiene una indicación poco frecuente, dado que en diferentes estudios se ha observado la reducción del volumen de la bulla después del proceso inflamatorio.16, 17 El tratamiento de la infección verdadera de la bulla es médico, y la cirugía solo se indica cuando no hay respuesta clínica favorable, como en un absceso pulmonar de otra causa. De realizar la intervención quirúrgica mediante toracotomía, es recomendable la resección reglada de uno, dos lóbulos o el pulmón entero, si fuera necesario, según condiciones de operabilidad, pero nunca una resección atípica, la cual es peligrosa debido a que el grado de inflamación y la hepatización pulmonar existente por la sepsis ponen en riesgo la sutura en el parénquima pulmonar.13-17
La flora encontrada en esta serie coincide con otros trabajos publicados. Se sabe que esta es polimicrobiana, con gérmenes aerobios y anaerobios.2,5
En algunos trabajos revisados8,10,15 encontramos complicaciones relacionadas con el drenaje percutáneo, tales como fugas aéreas, hemorragias, empiemas, neumotórax, obstrucciones de la sonda de drenaje y fístulas. En nuestra serie de pacientes hubo pocas complicaciones, lo cual a nuestro juicio se debe en gran parte a las sondas que utilizamos, que presentan una textura más blanda en comparación con otros tubos de drenaje más rígidos. Utilizamos además el balón insuflado y fijo a la pared torácica (tal como fue originalmente descrito por Monaldi), situación que limita el tamaño de la sonda introducida.
En conclusión, el drenaje percutáneo con anestesia local utilizando sondas de balón es un instrumento adecuado para el tratamiento de colecciones pulmonares en pacientes con deterioro físico y riesgo quirúrgico elevado, puesto que se logra la resolución de las lesiones pulmonares y es efectivo no solo en los abscesos pulmonares, sino también en las bullas enfisematosas infectadas.
Agradecimientos
Los autores agradecen la colaboración de los alumnos ayudantes de Cirugía Jorge González Lara, Orlando Noel Mederos Trujillo y Melani R. González Pérez.
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Recibido: 4 de marzo de 2014.
Aprobado: 16 de marzo de 2014.
Dr. Orestes Noel Mederos Curbelo. Hospital Universitario "Comandante Manuel Fajardo". La Habana, Cuba. Correo electrónico: noemed@infomed.sld.cu
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