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La hepaticoyeyunostomía en el tratamiento de las afecciones hepatobiliopancreáticas
Hepaticojejunostomy in the treatment of affections
Jesús Miguel Galiano Gil, Yosmel Hernández Ortiz
Hospital Universitario "Dr. Salvador Allende". La Habana, Cuba.
RESUMEN
Introducción:
el tratamiento de las afecciones del sistema hepatobiliopancreático dista
mucho de ser el óptimo a pesar de los avances conseguidos con la incorporación
de nuevos procedimientos diagnósticos y terapéuticos; sin embargo,
las derivaciones bilioentéricas son consideradas una alternativa valiosa
en el tratamiento.
Objetivo:
caracterizar el tratamiento de las afecciones del sistema hepatobiliopancreático
con el uso de la hepaticoyeyunostomía, en el servicio de cirugía general
del hospital "Dr. Salvador Allende", desde enero de 2000 hasta diciembre de
2013.
Métodos:
estudio de corte transversal, retrospectivo-prospectivo y descriptivo. La muestra
estuvo constituida por 77 pacientes.
Resultados:
las enfermedades del sistema hepatobiliopancreático malignas representaron
el principal diagnóstico entre nuestros pacientes, con 31 % de complicaciones
posoperatoria y cuatro (5,19 %) muertes asociadas al proceder.
Conclusiones:
la hepaticoyeyunostomía es una opción terapéutica segura en aquellos
pacientes con enfermedad hepatobiliopancreática cuando no exista la adecuada
factibilidad de métodos endoscópicos derivativos, ante el fallo de
estos o el fracaso de la descompresión percutánea.
Palabras clave: derivación bilioentérica; hepaticoyeyunostomía; anastomosis biliodigestiva.
Abstract
Introduction:
the treatment of disorders of the hepatobiliopancreatic system is far from being
despite the progress made with the incorporation of new diagnostic and therapeutic
procedures; however, biliary-enteric by-passes are considered a valuable alternative
in the treatment. Objective: to characterize the treatment of hepatobiliopancreatic
system affections using hepaticojejunostomy, in the Department of General Surgery
Dr. of Salvador Allende Hospital, from January 2000 to December 2013.
Methods: a cross-sectional, retrospective-prospective and descriptive
study was carried out. The sample consisted of 77 patients.
Results: the malignant disease of the hepatobiliopancreatic system were
the main diagnosis among our patients, with 31 % of postoperative complications
and four (5.19 %) deaths associated with the procedure.
Conclusions: hepaticojejunostomy is a safe therapeutic option for patients
with hepatobiliopancreatic disease, when there is no adequate feasibility of
endoscopic derivative methods, in face of the failure of these or that of percutaneous
decompression.
Key words: bilioenteric by-pass; hepaticojejunostomy; biliodigestive anastomosis.
INTRODUCCIÓN
Las afecciones del sistema hepatobiliopancreático infieren temor por su elevada morbimortalidad en caso de demora diagnóstica y tratamiento no oportuno; sin embargo, su terapéutica solo ha evolucionado en los últimos años. El establecimiento quirúrgico de un cortocircuito entre el árbol biliar y el tracto digestivo se denomina derivación biliodigestiva, siendo paliativas o curativas, y constituyen uno de los pilares terapéuticos en el manejo de estas entidades.1
El progreso tecnológico ha permitido el advenimiento y avance de nuevos procedimientos diagnósticos y terapéuticos que resuelven o alivian estas enfermedades, no solamente por cirugía convencional sino con otros métodos como la endoscopia intervencionista, que tienen la misma eficacia, menor riesgo y costo, cuando están convenientemente indicados.2,3
En aquellos escenarios donde los avances tecnológicos no están disponibles o donde no se han alcanzado los resultados esperados, se impone clamar por tratamientos convencionales. Se retoman las derivaciones bilioentéricas clásicas al no lograrse la calidad esperada con los procedimientos endoscópicos. De esta forma se abrió camino a la actual etapa en la que se personaliza el tratamiento ajustándolo a aspectos determinantes del paciente como la localización y extensión de la lesión y las características de las diferentes técnicas con base a su factibilidad, costo-beneficio y mejores resultados, que aun distan de ser los óptimos.2,3 El objetivo del presente trabajo es caracterizar el tratamiento de las afecciones del sistema hepatobiliopancreático con el uso de la hepaticoyeyunostomía, en el servicio de cirugía general del hospital "Dr. Salvador Allende", desde enero de 2000 hasta diciembre de 2013.
MÉTODOS
Estudio retrospectivo, prospectivo, descriptivo, de corte transversal realizado desde enero 2000 hasta diciembre 2013 en el hosipital "Dr. Salvador Allende" con una muestra de 77 pacientes. Se excluyeron del estudio los pacientes con hepaticoyeyunostomía como complemento de otros procederes y seguimiento menor de 5 meses. Se realizó análisis de comparación de proporciones para las variables de edad, sexo, enfermedades asociadas, diagnóstico e indicaciones y pruebas de chi cuadrado de Pearson y tablas de frecuencia para relacionar las complicaciones y mortalidad con el resto de las variables (nivel de confiabilidad= 95 %). En caso de que las diferencias fueron significativas, se aplicó la dócima de Duncan.
RESULTADOS
Resultó evidente el notable predominio del sexo femenino, 59 pacientes (76,6 %); de acuerdo a la muestra de estudio (n= 77). Los grupos etáreos predominantes fueron el de 40 a 59 años (53,2 %) y el de 60 a 79 años, (35,1 %)(tabla 1).
Un 44,2 % presentó enfermedades asociadas; prevalecieron la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), el asma bronquial, diabetes mellitus (DM) y la cardiopatía isquémica. No hubo diferencias significativas entre las enfermedades, por lo que ninguna se encuentra proporcionalmente diferente a las otras.
Predominaron las enfermedades malignas, que en conjunto mostraron una frecuencia de 74,1 % y a su vez, el cáncer de la vía biliar principal en su porción proximal predominó en 19 pacientes (24,4 %), seguido del cáncer de la vía biliar principal distal con 14 casos (18,2 %). La lesión VBP y el cáncer VB proximal difieren del resto de los diagnósticos, aunque el cáncer VB distal y el cáncer de cabeza de páncreas comparten un nivel de significación con los dos diagnósticos anteriores. Otros diagnósticos a resaltar fueron las lesiones iatrogénicas de la vía biliar, y el síndrome de Mirizzi grado IV y V; con frecuencias de 23,4 % y 2,6 %, respectivamente (tabla 1).
La tabla 2 muestra el predominio de la derivación paliativa de la vía biliar con 39 pacientes (50,6 %), significativamente diferente del resto de las indicaciones; seguida de la restitución de la continuidad de la vía biliar en 26 %. Restituir la continuidad de VBP y obstrucción/migración de endoprótesis fueron dos indicaciones que no difieren entre si y consideramos tuvieron una proporción importante dentro del análisis.
En la tabla 3 se muestra el tipo de hepaticoyeyunostomía realizada con mayor frecuencia, sobresale la anastomosis al hepático común (41,6 %), y resalta su uso en pacientes con enfermedades malignas de localización distal en la vía biliar.
A todos los pacientes con diagnóstico de lesión iatrogénica de la vía biliar y síndrome de Mirizzi se les realizó hepaticoyeyunostomía de Hepp-Couinaud con acceso subcutáneo permanente (figura ), al ser la segunda intervención más practicada con un total de 20 casos y frecuencia del 26 %, seguida por el proceder de Hess realizado en 7 pacientes (9,1 %), siempre con diagnóstico de cáncer de la vía biliar principal en su porción proximal. En el análisis de chi cuadrado observamos que hay una relación entre el diagnóstico y el tipo de hepaticoyeyunostomía.
La frecuencia de complicaciones fue de 31,2 %, predominó la infección de la herida quirúrgica, observada en 8 pacientes (10,4 %), seguido de la fistula biliar externa con 4 casos (5,2 %) y la insuficiencia hepática, con 2 casos (2,6 %) (tabla 4).
Con respecto a la mortalidad perioperatoria, encontramos cuatro fallecidos incluidos en los que se reportaron complicaciones. Dos de ellos estuvieron relacionadas con la dehiscencia de suturas intestinales, insuficiencia hepática y atelectasia masiva.
Al relacionar las diferentes variables con las complicaciones se encontró que la edad (p= 0,857), enfermedades asociadas (p= 0,234), tratamiento previo endoscópico (p= 0,86), indicación del proceder quirúrgico (p= 0,012) y el tipo de hepaticoyeyunostomía (p= 0,029) no mostraron dependencia significativa al tener una p ≤ 0,05. No así el diagnóstico operatorio con una p= 0,007.
DISCUSIÓN
Desde finales del siglo XIX, el tratamiento quirúrgico de las obstrucciones biliares extrahepáticas ha evolucionado dramáticamente. En los años cincuenta del siglo XX se produjo una revolución de la terapéutica de estas afecciones con el advenimiento de la coleganmagrafía, la colangiografía endoscópica y transhepática que permitieron una mejor visualización de las vías biliares. Más recientemente, la ecografía transparietal y endoscópica, la tomografía computarizada, la colangioresonancia, la laparoscopia, así como, la videoendoscopia y colangiopancreatografía retrograda endoscópica (CPRE), han mejorado la capacidad para estudiar las vías biliares e influyen considerablemente en un diagnóstico más temprano y mejores resultados postoperatorios.1,2,3
Las prótesis biliares por vía endoscópica parecían ofrecer la solución adecuada y poco invasiva; sin embargo, surgieron nuevas dificultades como la obstrucción y dislocación de estas, y la aparición de complicaciones como las perforaciones, colangitis, y hemorragia, siendo particularmente difícil el manejo de las lesiones de localización alta.
El evidente predominio del sexo femenino se justifica por la frecuencia elevada de enfermedades del sistema hepatobiliopancreático en este género, donde por citar un ejemplo predomina la litiasis del árbol biliar. Por su parte, los pacientes adultos y adultos mayores fueron los que prevalecieron con respecto a las enfermedades malignas, en las que es conocida su relación directamente proporcional a la edad.4-10
Santiesteban reporta las enfermedades asociadas en el momento de la operación, donde destaca 36 % de los pacientes con hipertensión arterial, un 16 % con diabetes mellitus y cardiopatía isquémica. Sin embargo, no se recogen complicaciones relacionadas con estas entidades, ni aparece reflejada modificación sobre la evolución final de los pacientes por esta razón.3
Es motivo de preocupación la aparición de lesiones iatrogénicas de la vía biliar principal, asociada a la gran difusión que ha tenido en nuestro medio la colecistectomía laparoscópica. Por otra parte, las enfermedades malignas de este sistema han mantenido cifras constantes a pesar de los nuevos avances conseguidos que permiten un diagnóstico más temprano.11-22 La incidencia y mortalidad de cáncer de páncreas se ha mantenido estable en los últimos años, más elevada en países industrializados e incrementándose el riesgo luego de los 50 años.11-14,23
Csendes y otros, en el periodo entre 1995 - 2006, encontraron en 5673 colecistectomías, 327 pacientes (5,7 %) con síndrome de Mirizzi y un 1,8 % del total tenía una fistula colecistoentérica y cuatro de ellos necesitaron derivaciones biliodigestivas como tratamiento definitivo.24-27
En la presente investigación se destaca que 61 % (47 pacientes) recibió terapéutica derivativa previa, siendo la CPRE sin emplazamiento de endoprótesis, el proceder más realizado (28,6 %), seguido de la inserción de endoprótesis (27,3 %).
La posibilidad de vencer la estenosis con un catéter ronda 90 %, con resultados inferiores si es proximal. Este es el mismo porcentaje logrado con la cirugía; sin embargo, la reaparición de ictericia y colangitis con las técnicas endoscópicas es mayor (36 %) en comparación a la cirugía (2 %). Cuando no existe comunicación entre los conductos hepáticos, las endoprótesis no elimina la obstrucción biliar, siendo limitado el proceder para el alivio de la colestasis en obstrucciones altas. 5,9,28-31
El método más empleado por Valderrama y otros, ante lesiones de las vías biliares con estenosis biliar; fue la hepaticoyeyunostomia de Hepp-Couinaud en un 64 %, seguido de la coledocoduodenostomía con un 25 %. El tipo de asa desfuncionalizada más utilizada fue el asa en Y de Roux (49 %) y la modificación de Winckle (14 %).32
Fernández, reportó el empleo de la técnica de Soupault-Couinaud para el tratamiento del colangiocarcinoma proximal con una mortalidad de 11,8 %. Se reporta la experiencia de la 4ta. unidad de cirugía del Hospital General San Juan de Dios, de Guatemala en los últimos 11 años con 191 hepaticoyeyunostomías en Y de Roux con asa de Baker modificada.33
Al ser la estenosis con la consecuente litiasis y colangitis recurrente, una de las complicaciones más temida de los bypass bilioentéricos, la hepaticoyeyunostomía con acceso subcutáneo permanente, (asa de Chen o asa de Baker) permitiría la introducción de un endoscopio y dilatación de la anastomosis en caso de estenosis futura, las veces que sea necesario; sin necesidad de reintervención (figura).
La morbimortalidad perioperatoria mostró frecuencias algo inferiores a las descritas en la literatura consultada; y se justificaría por la experiencia alcanzada en el tratamiento de estas entidades, además de lo pequeña de la muestra. La mortalidad no se pudo relacionar con otras variables por presentarse en 4 pacientes (5,2 %) representando una frecuencia muy baja.
En cuanto al tratamiento quirúrgico del íctero obstructivo, la complicación más frecuente fue la neumonía inflamatoria, con una letalidad del 22,4 %. Por otra parte, Zamora y cools, en seis años, con 1,7 meses de evolución posoperatoria; informa una alta morbilidad. Santiesteban reportó en el postoperatorio un 16 % de complicaciones mayores; pero solo una relacionada con la anastomosis bilioentérica, resaltando 1 fallecido con sepsis generalizada por colangitis antes del acto operatorio.
La hepaticoyeyunostomía es una opción terapéutica segura en los pacientes con enfermedad hepatobiliopancreática al no existir adecuada factibilidad de métodos endoscópicos derivativos, ante el fracaso de los mismos y del abordaje percutáneo, que garantiza la descompresión satisfactoria de las vías biliares con integridad y patencia.
Conflicto de intereses
El autor no declara conflictos de intereses.
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Recibido: 2 de
marzo de 2016.
Aprobado: 15 de abril de 2016.
Jesús Miguel Galiano Gil . Hospital Universitario "Dr. Salvador Allende". La Habana, Cuba
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