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Rol del ultrasonido en la evaluación del dolor abdominal agudo
The Role of Ultrasound in Assessing Acute Abdominal Pain
Oscar Díaz
Pi1
Hedgar Berty Gutiérrez1
1Hospital Universitario "Dr. Miguel Enríquez". La Habana, Cuba.
* Autor para la correspondencia: Correo electrónico: oscarpi85@gmail.com
RESUMEN
Introducción:
El ultrasonido es una prueba de imagen segura y efectiva que ha ayudado a los
médicos por más de medio siglo en el diagnóstico de enfermedades
y se ha convertido en el estetoscopio del siglo XXI. El
dolor abdominal agudo es una causa muy frecuente en los departamentos urgencia
y emergencias de todo el mundo.
Objetivo: Exponer la utilidad del ultrasonido en la evaluación
del dolor abdominal agudo.
Método:
Se realizó una revisión bibliográfica del tema en las bases de
datos PubMed, BVS-BIREME y Cochrane. Se consideraron en la búsqueda todo
tipo de estudios publicados desde enero de 1958 hasta junio de 2018, a los cuales
se tuvo acceso. Los idiomas utilizados en la búsqueda fueron el español
y el inglés.
Resultados:
De forma general, la tomografía axial computarizada es el estudio
por imagen de mayor sensibilidad y especificidad en evaluación del dolor
abdominal agudo, objetivamente superior al ultrasonido. Sin embargo, la utilización
del ultrasonido por médicos no radiólogos, como complemento del examen
físico gana cada día más espacio, sobre todo después del
surgimiento del Point-of-Care Ultrasonography.
Conclusiones:
El ultrasonido realizado por radiólogos es una herramienta útil
en la evaluación del dolor abdominal agudo. El cirujano general puede diagnosticar
con precisión los cálculos biliares pero el diagnóstico de colecistitis
y de apendicitis es más desafiador. Son necesarios más estudios para
avalar la utilización del ultrasonido por cirujanos generales en la evaluación
del dolor abdominal agudo.
Palabras clave: ultrasonografía; urgencia; cirujanos; abdomen agudo; dolor abdominal; colecistitis aguda; apendicitis aguda; embarazo ectópico; obstrucción intestinal.
ABSTRACT
Introduction: Ultrasound is a safe and effective imaging test that has
helped physicians for more than half a century in the diagnosis of diseases
and has become the stethoscope of the 21st century. Acute abdominal pain is
a common cause in urgency departments and emergency rooms worldwide.
Objective: To present the usefulness of ultrasound in the assessment
of acute abdominal pain.
Method: A literature review of the subject was carried out in the databases
PubMed, BVS-BIREME and Cochrane. All types of studies published from January
1958 to June 2018, which were accessed, were considered in the search. The languages
used in the search were Spanish and English.
Results: Generally speaking, the computed tomography is the imaging study
of greater sensitivity and specificity in the assessment of acute abdominal
pain, objectively surpassing ultrasonography. However, the use of ultrasound
by non-radiological physicians, as a complement to the physical examination,
gains more space each day, especially after the emergence of point-of-care ultrasonography.
Conclusions: Ultrasonography performed by radiologists is a useful tool
in the assessment of acute abdominal pain. The general surgeon can accurately
diagnose gallstones, but the diagnosis of cholecystitis and appendicitis is
more challenging. More studies are needed to support the use of ultrasound by
general surgeons in the assessment of acute abdominal pain.
Keywords: ultrasonography; urgency; surgeons; acute abdomen; abdominal
pain; acute cholecystitis; acute appendicitis, ectopic pregnancy intestinal
obstruction.
Recibido: 19/07/2018
Aprobado: 20/08/2018
INTRODUCCIÓN
El ultrasonido (US) es una prueba de imagen segura y efectiva que ha ayudado a los médicos por más de medio siglo en el diagnostico de enfermedades y de guía en procedimientos invasivos.
Las primeras imágenes del ultrasonido abdominal fueron publicadas en 1958 y fue para detectar masas abdominales.(1)
En la década del setenta (siglo xix) se utilizó el US para patologías quirúrgicas abdominales traumática, pero no fue hasta la década del noventa que se estableció el US realizado por cirujanos o surgeon-performed ultrasound (SPUS siglas en ingles) en la evolución de trauma abdominal(2,3), en esta misma década se utilizó como parte de la evaluación del dolor abdominal agudo (DAA) y sus resultados fueron favorables.(4,5,6,7)
Sin embargo, en los últimos 15 años no ha tenido el avance esperado, son pocos los trabajos publicados relacionado con este tema; aunque se mantienen las ventajas del SPUS en la evaluación del dolor abdominal agudo.(8,9,10,11)
La primera experiencia en Cuba de la utilización de ultrasonido de urgencia realizado por cirujanos, hasta donde se conoce, fue en el Hospital "Dr. Miguel Enríquez" en el 2017 que incluyó 96 pacientes admitidos en el departamento de urgencia con criterio de realización de estudios ultrasonográficos. Se enfatizó en la búsqueda de líquido libre en cavidad abdominal, pleural, neumotórax, afecciones ginecológicas, vesiculares y otras.(12)
La utilización del US en médicos no radiólogos como complemento del examen físico gana cada día más espacio, sobre todo después del surgimiento del Point-of-Care Ultrasonography (POCUS siglas en ingles). Esto pudiera definirse como la ecografía realizada en la cama del paciente y realizada por el médico de cabecera. El paciente no se mueve al departamento de radiología y el médico que la realiza no es radiólogo de formación. Es fundamental comprender que se trata de una herramienta que permite complementar y profundizar el examen clínico del paciente.(13,14) Cada vez más está siendo utilizado y validado en los departamentos de emergencia y en escenarios austeros.(15)
El DAA es una causa muy frecuente en los departamentos de urgencia de todo el mundo(16) y la tomografía axial computarizada (TAC) de forma general es el estudio por imagen de mayor sensibilidad y especificidad en su evaluación, objetivamente superior al US.(17)
Por factores como el menor costo, la ausencia de radiaciones, la movilidad y que no tiene contraindicaciones absolutas, el US se convirtió en la primera opción dentro de las pruebas de imagen, en la valoración del DAA. Sin embargo, es de señalar que es una tecnología operador dependiente.(18,19,20)
En nuestro medio, al cirujano general es a quien le corresponde definir a los pacientes con dolor abdominal agudo una vez que fueron valorado por el clínico. Se realizó una revisión para exponer el rol del ultrasonido en la evaluación del dolor abdominal agudo, haciendo énfasis en los trabajos donde los cirujanos son los que lo realizan. El objetivo del trabajo fue exponer la utilidad del ultrasonido en la evaluación del dolor abdominal agudo.
MÉTODOS
Se realizó una revisión bibliográfica del tema en las bases de datos PubMed, BVS-BIREME y Cochrane. Se describió el rol del ultrasonido en la evaluación del dolor abdominal agudo, haciendo énfasis en los trabajos donde los cirujanos son los que lo realizan. Se consideraron en la búsqueda todo tipo de estudios publicados desde enero de 1958 hasta junio de 2018, a los cuales se tuvo acceso y se realizó la evaluación de la validez interna de la evidencia, así como de su calidad global. Los idiomas utilizados en la búsqueda fueron el español y el inglés. La información se seleccionó en correspondencia con el tema, los objetivos declarados y fue procesada con medios computarizados.
El ultrasonido en la evaluación del dolor abdominal agudo
Las principales
causas de dolor abdominal agudo valorado por el cirujano general son: cálculo
biliar, colecistitis aguda y pancreatitis aguda de causa biliar.
El US es el primer estudio por imagen en la evaluación inicial del DAA
en el cuadrante superior derecho del abdomen, pues se pueden explorar el hígado,
las vías biliares, la vesícula y el riñón derecho.(21,22,23)
Según
los estudios encontrados, el US realizado por emergencistas tiene buena sensibilidad
y especificidad como prueba de imagen para el diagnóstico de litiasis vesicular
y colecistitis aguda. (24,25,26,27)
Varios estudios, incluyendo metaanálisis, concuerdan que cirujanos con
un entrenamiento previo pueden diagnosticar con precisión los cálculos
biliares y colecistitis aguda, incluso llegar al nivel de un médico radiólogo.(28,29,30,31,32)
En pacientes
con sospecha de pancreatitis aguda de origen biliar, la prueba de imagen inicial
es el US por la alta sensibilidad de detención de cálculos biliares,
pero tiene una baja sensibilidad en las litiasis coledocianas.(33,34)
Si los
estudios encontrados aseguran que los cirujanos entrenados pueden llegar a identificar
litiasis vesicular y sus complicaciones, no tiene que esperarse a la realización
del US por un radiólogo, solo en casos donde el cirujano tenga dudas.
Los signos ultrosonográfico
de la colecistitis aguda son: pared vesicular
(> 4 milímetros), edema pericolecístico, cálculos biliares
hacia el cuello y signo Murphy ultrosonográfico.(35,36)
(Fig. 1).
Apendicitis aguda (AA)
El diagnóstico de AA ha mejorado con el creciente uso de técnicas por imagen. Los datos recientes sugieren que la tasa de negatividad de AA ha disminuido significativamente, mientras que la tasa de TAC preoperatoria aumentó.(37,38)
El US se ha utilizado como una herramienta para ayudar en el diagnóstico de AA desde la década de 1980. En la actualidad, puede disminuir la utilización de otros medios imagenológicos.(39,40)
En tres revisiones sistemáticas y de metaanálisis realizados en el 2017, tienen resultados diferentes: Giljaca V y otros plantean que el US no parece tener significado en el diagnóstico de AA y que si fuera necesario un estudio por imagen el ideal sería el TAC. Sin embargo, Matthew Fields J y otros resaltan que el POCUS tiene una sensibilidad y especificidad relativamente elevadas para la evacuación de los pacientes con sospecha de AA, aunque los datos presentados están limitado. Benabbas R y otros concluyen que el POCUS positivo en niños con sospecha de AA obvia la necesidad de TAC o de otro estudio por imagen, pero su negatividad, no excluye el diagnóstico.(41,42,43)
Con respecto al SPUS, Beltzer y otros en una revisión de la literatura del 2010 al 2016 con un total de 53 artículos, asegura que debe ser la primera técnica de imagen usada para diagnosticar a pacientes con sospecha de AA.(44) Una vez más se puede repetir la frase, que el diagnóstico de AA es clínico, pero el uso de SPUS, pudiera ser una herramienta no aprovechada en los casos donde el diagnóstico no es muy claro y no se cuenta con otras pruebas imagenológicas. Las principales características ultrasonográficas son: apéndice inmóvil, con diámetro de ≥ 6 mm, líquido intraluminar y periapendicular(45) (Fig. 2).
Diverticulitis
El US es una técnica alternativa para evaluar a pacientes con la sospecha de diverticulitis, pero no es tan ampliamente utilizada como la TAC en los Estados Unidos.(46,47)
Dos metaanálisis reflejan la exactitud del ultrasonido en el diagnóstico de la diverticulitis. Laméris y otros encontraron que no había diferencias significativas en la exactitud diagnóstica entre el US y TAC en el diagnóstico de diverticulitis colónica aguda. Andeweg y otros (2014), plantearon que dos tercios de los pacientes podían ser diagnosticado basado en la evaluación clínica solamente. En un tercio de los pacientes, las imágenes adicionales son una necesidad para establecer el diagnóstico. El US y la TAC son comparables en el diagnóstico de diverticulitis y superior a otras modalidades, aunque la TAC tiene la ventaja de una mayor especificidad.(48,49) No fueron encontrados publicaciones específicas de SPUS en el diagnóstico de diverticulitis.
Perforación intestinal
La primera vez que se utilizo el US para detectar neumoperitoneo fue en Alemania en 1982.(50)
Chen SC y otros son los que más han publicado con respecto a la utilización del US en el diagnóstico de neumoperitoneo, incluso concluyen que es superior a la radiografía convencional.(51,52)
En nuestra opinión, el uso del US cuando se sospecha una perforación intestinal debería ser utilizada cuando no hay otros recursos para confirmar el diagnóstico clínico.
Obstrucción intestinal
La primera referencia de la utilización del US por los cirujanos para el diagnóstico de obstrucción intestinal fue en la década del 90 pero también en esta década fue resaltada la TAC como mejor prueba por imagen en el diagnóstico de la obstrucción intestinal.(53-55)
En el 2011 fue realizado un estudio comparativo entre la radiografía simple y el POCUS en la detención de obstrucción de intestino delgado en un departamento de emergencia, concluyendo que el POCUS tiene mejores resultados.(56)
Revisiones más recientes destacan la importancia del US en la evolución de la obstrucción de intestino delgado, pero todas aclaran que la TAC es la prueba de imagen de elección, en nuestro medio sigue siendo la radiografía simple la más utilizada.(57,58)
No se trata de imponer el US a los cirujanos en la evolución de la obstrucción intestinal, pero sí debemos tener en cuenta el SPUS donde haya un cuadro clínico no esclarecido y solo se cuente con la radiografía convencional no conclusiva.
Los signos ultrosonográfico más característicos de la obstrucción de intestino delgado son: intestino dilatado, pared engrosada, líquido libre, perístasis hacia delante y atrás, un punto de inmovilidad intestinal (Fig. 3). En el caso de la obstrucción parcial de intestino grueso, la presencia de una imagen de seudo-riñón pudiera orientar el diagnóstico más rápidamente(53,54) (Fig. 4).
Dolor abdominal agudo de origen ginecológico
El US es considerado el estudio por imagen de primera línea en las mujeres que presentan dolor abdominal de origen ginecológico.(59,60,61,62)
El American College of Emergency Physicians en sus guías prácticas define al POCUS como medio para detectar embarazo intrauterino o ectópico, edad gestacional y líquido libre intrabdadominal en el departamento de emergencia.(63) Su realización sistemática disminuye el tiempo de estadía de las pacientes y son menos los US realizados por radiólogos.(64,65,66)
Un pequeño estudio prospectivo de 128 pacientes a principios de la década del 90, donde se utilizó el ultrasonido por los ginecólogos jóvenes (con un entrenamiento básico) evidenció que redujo la remisión al departamento de ultrasonido y los ingresos hospitalarios.(67)Con respecto al SPUS no se encontraron estudios específicos, solo de forma general, dando como resultados una buena senilidad en la evaluación dolor abdominal agudo de origen ginecológico.
Pacientes graves o con características especiales
El US es una buena herramienta para evaluar los pacientes en estado grave en las unidades de cuidados intensivo, dando una visión rápida y directa de la cavidad abdominal.(68,69) En embarazadas, juntos con la resonancia magnética nuclear son las pruebas por imagen indicados para la evaluación del DAA, pero el US es la primera elección por su portabilidad y fácil manejo.(70,71,72,73) En edad pediátrica las causas de DAA varían dependiendo de las edades. El US es una modalidad no invasiva y es útil para determinar la causa.(74) A pesar que no existen normas prácticas para SPUS en cirugía pediátrica, no se descarta la utilización de esta en la evaluación del dolor abdominal. A medida que el papel del cirujano pediátrico continúa evolucionando, SPUS influirá en los patrones de práctica y diagnóstico.(75)
CONCLUSIONES
El ultrasonido realizado por radiólogos es una herramienta útil en la evaluación del dolor abdominal agudo. Los cirujanos generales pueden diagnosticar con precisión los cálculos biliares pero el diagnóstico de colecistitis y de apendicitis es más desafiante. Son necesarios más estudios para avalar la utilización del ultrasonido por cirujanos generales en la evaluación del dolor abdominal agudo, aunque se pudiera utilizar como complemento al examen físico de forma rutinaria. Es evidente que el ultrasonido realizado por cirujanos generales tiene un potencial todavía no explotado en la evaluación del DAA.
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Conflictos de
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