ARTÍCULO ORIGINAL
Características clínicas y terapéuticas de pacientes con hemotórax traumático
Clinical and therapeutic characteristics of patients with traumatic hemothorax
Dra. Ana María Nazario Dolz, Dr. Elmer Modesto Matos Tamayo, Dr.Carlos G. Falcón Vilarino, Dr. Félix Ramiro Rodríguez, Dr. Erian Jesús Domínguez González, Dr. Lucas García Orozco
Hospital Provincial “Saturnino Lora”. Santiago de Cuba. Cuba.
RESUMEN
Introducción: el hemotórax
traumático constituye una enfermedad grave dentro de los traumas del tórax,
con un número significativo de complicaciones.
Objetivo: describir las características
clínicas, epidemiológicas y quirúrgicas del hemotórax traumático.
Métodos: se realizó un estudio
descriptivo de una serie de casos, que incluyó a 236 pacientes con el diagnóstico
de hemotórax traumático, atendidos en el servicio de Cirugía
General del Hospital Provincial “Saturnino Lora” de Santiago de
Cuba, desde enero de 2008 hasta diciembre de 2013. Fue aplicada la prueba chi
cuadrado para identificar la asociación estadísticamente significativa
entre variables de interés.
Resultados: el sexo masculino predominó
en los enfermos con una razón de 5 por 1 y la mayoría de ellos en
edades comprendidas entre los 20 y los 39 años. La causa más frecuente
de la lesión fue la herida por arma cortopunzante (62,3 %), seguida de
la contusión torácica (34,3 %). El proceder quirúrgico más
realizado fue la pleurotomía mínima (81,8 %), el índice de complicación
fue de 19,4 %, predominando el hemotórax coagulado (23 pacientes). La mortalidad
fue de un 3 %.
Conclusiones: el hemotórax traumático
es característico de pacientes jóvenes en plena vida productiva. La
pleurotomía mínima juega un rol básico en el tratamiento quirúrgico,
excepto en los hemotórax medianos cuya cuantía sea cercana a los 1200
mL de sangre donde se recomienda evaluar la necesidad de toracotomía o
videotoracoscopia según las condiciones del enfermo, con vista a disminuir
complicaciones y mortalidad a causa de estas.
Palabras clave: hemotórax, trauma, toracotomía de urgencia, pleurotomía mínima.
ABSTRACT
Introduction:
Objective: to describe the clinical, epidemiological and surgical characteristics
of traumatic hemothorax.
Method: a descriptive case-series study that included 236 patients with
diagnosis of traumatic hemothorax, who went to the general surgery service of
Saturnine Lora¨ Hospital of Santiago de Cuba from January 2008 to December
2013. The chi square test was applied to identify the statistically significant
association among variables of interest.
Results: males predominated at a ratio of 5 to 1 woman, most of them
aged 20 to 39 years. The most frequent cause of the lesion was wound caused
by sharp-edge weapons(62.3 %), followed by the thoracic contusion (34.3 %) and
the most used surgical action was minimal pleurotomy (81.8 %). The index of
complication was 19.4 %, mainly the coagulated hemothorax (23 patients). The
mortality rate was 3 %.
Conclusions: traumatic hemothorax is common in young patients at full
productive life. Minimal pleurotomy plays an important role in the surgical
treatment, except for median hemotórax whose quantity is roughly 1200
ml of blood in which it is recommended to evaluate videoassisted thoracoscopy
according to the patient´s health status, in order to decrease morbidity
and mortality from these complications.
Keywords: hemothorax, trauma, emergency thoracotomy, minimal pleurotomy.
INTRODUCCIÓN
La historia de la cirugía del trauma va aparejada con la historia de la medicina y de las primeras civilizaciones. Los traumatismos torácicos son tema de discusión desde la antigüedad y aparecen reflejados en el papiro de Smith (1 500 a. C.).1
Dentro de estos, el hemotórax traumático ocupa un lugar preponderante y se define como: la acumulación de sangre en la cavidad pleural debida a la rotura de vasos (arterias o venas) de cualquiera de las dos capas pleurales (visceral o parietal), lesiones del pulmón, grandes vasos, y órganos del mediastino, causada por trauma abierto o cerrado.3,4 Está presente entre 23-51 % de los pacientes con traumatismo cerrado del tórax y entre 63-82 % de los pacientes con lesiones penetrantes.2,3
La mortalidad en cirugía traumática de tórax es mundialmente elevada muchos pacientes llegan al hospital con un estado hemodinámico muy deteriorado, por presentar choque hipovolémico y disfunción multiorgánica y se estiman magnitudes entre 15 % y 20 %.2-6
Los traumatismos constituyen un problema de salud en general. Los traumas torácicos, en particular, son un conflicto sanitario que todavía es relevante en los albores del presente siglo. Está marcado por el elevado desarrollo científico-técnico, los medios avanzados de transporte y comunicación, así como la vida ciudadana compleja. Sostenida en un andamiaje tecnológico multifactorial y sofisticado esta eleva el riesgo de diversos traumas en las poblaciones humanas. Cada día cobra un número elevado de discapacidad y muerte prematura tanto en la vía pública, como en el ámbito del hogar y el trabajo.4,5
El hemotórax es una lesión frecuente entre los pacientes víctimas de diferentes tipos de traumatismos y se encuentra entre las primeras causas de muerte en nuestra población. El objetivo de esta investigación es describir las características clínicas, epidemiológicas y quirúrgicas del hemotórax traumático.
MÉTODOS
Se realizó un estudio descriptivo de serie de casos en pacientes con diagnóstico de hemotórax traumático, egresados del servicio de Cirugía general del Hospital Provincial “Saturnino Lora” de Santiago de Cuba, en el periodo entre enero de 2008 hasta diciembre de 2013.
La muestra estuvo constituida por 236 pacientes con edades iguales o superiores a 18 años de edad. Se realizó la operacionalización de las variables edad y sexo, etiología, cuantía del hemotórax, tratamiento, complicaciones y estado al egreso.
La información se procesó de forma computarizada mediante el sistema estadístico SPSS/PC, versión 17.0 Para el análisis estadístico se utilizó el porcentaje como medida de resumen para las variables cualitativas y el promedio para las variables cuantitativas. Fue aplicada la prueba chi cuadrado de independencia para identificar asociación estadísticamente significativa entre las variables de interés, fue seleccionado un nivel de significación α ≤ 0,05.
RESULTADOS
Se observa predominio del sexo masculino con 198 pacientes (83,9 %) y solo 38 del sexo femenino (16,1 %), la mayoría de los pacientes tenían una edad comprendida entre 20 a 49 años (tabla 1).
En cuanto a la causa, predominó el arma cortopunzante 62,3 %. La mayoría
de los pacientes presentó hemotórax pequeño, o sea, 169 (71,6
%), pero no es despreciable el número de los pacientes con hemotórax
grandes y moderados (28,4).
Las técnicas quirúrgicas realizadas de primera intención, se relacionan con la clasificación definida de la cuantía del hemotórax traumático al ingreso en el centro hospitalario. La tabla 2, muestra que el método más efectuado fue la pleurotomía mínima en 193 pacientes (82,1 %).
De los 43 pacientes restantes, a 29 (12,2 %), se le realizó toracotomía,
mientras que en 14 pacientes se tomó una conducta expectante. Fue necesario
proceder sobre el pulmón de 10 enfermos (4,3 %), donde se realizó
neumorrafia en nueve (3,8 %) y el otro paciente necesitó una resección
pulmonar atípica. Las suturas y ligaduras vasculares realizadas fueron
por lesión de vasos intercostales, la arteria mamaria interna y lesiones
del hilio pulmonar, presentes en siete pacientes, a los que se les practicó
sutura o ligadura de las mismas.
El diafragma fue afectado en seis pacientes, se realizó frenorrafia, lo que representó el 2,6 % del total de pacientes. No es despreciable el número de enfermos que requirieron sutura cardiaca por lesión de este órgano, que fue realizada en cinco pacientes, para un 2,1 % de los casos. En uno de ellos no fue posible realizar la sutura del órgano, pues falleció por exanguinación durante la apertura del tórax.
Entre las complicaciones encontradas, el hemotórax coagulado se presentó en el 39,7 % de los pacientes complicados y en 9,7 % pacientes de la muestra, el cual apareció en enfermos con hemotórax mediano que fueron tratados con pleurotomía mínima de forma inicial. El hemotórax residual representó el 4,2 % diagnosticado en 10 pacientes. Se presentaron 46 pacientes con complicaciones (tabla 3).
Fue necesario reintervenir a 43 pacientes (18,6 %), 16 de ellos mediante videotoracoscopia
(37,2 %), dadas las características del hemotórax coagulado de menos
de siete días de evolución (tabla 4).
A los pacientes que se les realizó la toracotomía de urgencia se les
trató, inicialmente, con pleurotomía mínima los cuales evolucionaron
de forma inadecuada.
Se realizó cambio de sonda en 12 pacientes, la pleuroclisis y la realización de una nueva pleurotomía con lavado de la cavidad pleural.
De los 236 pacientes estudiados, 229 egresaron vivos para un 97,0 % y solo siete fallecieron, (3,0 %). La principal causa de muerte fue el choque hipovolémico irreversible (2,1 %).
DISCUSIÓN
Los traumas torácicos son responsables de un tercio o de la mitad de las muertes en pacientes politraumatizados. Los traumas en general, y en particular el de tórax, son más frecuentes en hombres jóvenes y en edades medias de la vida, por estar expuestos a diversas condiciones que aumentan la susceptibilidad a sufrir traumatismos. La mayoría de los autores ofrecen datos similares a los encontrados en esta investigación.5,7,8
Estas lesiones adquieren mayor gravedad en la medida que se emplean armas más potentes y de mayor velocidad o cuando son el resultado de explosiones; donde se generan ondas de alta presión, de presión negativa, fuerzas de arrancamiento y formación de burbujas en la interfase hidroaérea pulmonar.6
Se reconoce, de acuerdo con las publicaciones revisadas, que el hemotórax por herida cortopunzante suele ser más frecuente en aquellos casos cuando se presenta como lesión única. La causa más descrita fue la contusión en grupos de pacientes con traumatismos torácicos asociados a otras lesiones, como ocurre con los politraumatizados que sufren accidentes del tránsito o por desaceleración.5-7,10
La pleurotomía mínima media y baja para hemotórax pequeño y mediano, sigue siendo el proceder a la llegada del enfermo; este último, bastante discutido por la gran cantidad de hemotórax coagulado a que conlleva. Undurraga y Rodríguez,3 en su estudio “Trauma de tórax”, consideran que un 80 % del traumatismo torácico pudiera manejarse con pleurotomía mínima, por lo que aún es, en esta enfermedad, una de las armas terapéuticas de mayor reconocimiento.5,7,10-14
Los resultados mostrados coinciden con Jiménez y otros,9 en su serie reportan que el 75,7 % de los casos requirieron colocación de tubo pleural y sistema de sello de agua, toracotomía en el 7,17 % y manejo conservador en el 20,7 %. Jana B,13 de los 694 pacientes con trauma torácico, en 522 enfermos (75 %) requirieron la colocación de un tubo en el tórax de forma inicial. Fernández Céspedes y Perrotti,12 informan que de los 98 pacientes estudiados se requirió de una pleurotomía mínima en 74 casos (76 %), tratamiento médico en 12 pacientes (12 %) y toracotomía amplia en 11 enfermos (11 %).
Bestard 14 reporta en nuestro medio, que cuando el paciente presenta un hemotórax traumático de moderada cuantía, con elevada frecuencia existe una lesión intratorácica de un órgano o alguna estructura vascular de importancia. Estos autores sugieren que, conductas como la toracotomía exploradora de urgencia o la videotoracoscopia (si el estado del paciente lo permite), deben ser realizadas en corto periodo de tiempo, con la intención de evitar complicaciones y muertes provocadas por el retardo para aplicar el tratamiento inicial.
Balkan y otros,15 recomiendan la toracotomía en todos los pacientes con trauma torácico donde exista inestabilidad hemodinámica, y enfatiza sobre esta terapéutica en enfermos con hemotórax catalogados como medianos, por considerarla la mejor vía para hacer hemostasia intratorácica y prevenir futuras complicaciones. En su serie se reportan 745 pacientes con trauma torácico, en los cuales fueron practicadas un total de 29 toracotomías.
En el hemotórax mediano, la complicación más temida es el hemotórax coagulado, sobre todo en pacientes, cuando el volumen de sangre en cavidad pleural es cercano a los 1200 mL, tratados primariamente con pleurotomía mínima; los autores consideran que la toracotomía, o toracoscopia según la estabilidad hemodinámica pueden evitar esta complicación.5,17-19
También es conocida la frecuencia de complicaciones sépticas pleuropulmonares tales como empiema, abscesos y neumopatías inflamatorias, como describe Villegas y otros,19 donde el pulmón del paciente con trauma torácico experimenta una profunda respuesta preinflamatoria mucho más intensa que la de la circulación sistémica. Esta investigación, a su vez, reportó hemotórax retenido en el 12,8 % de sus casos, lo que ameritó recolocación de la sonda endopleural, y seis de estos pacientes presentaron empiema pleural.
En conclusión, el hemotórax traumático afecta con preferencia a pacientes jóvenes en plena vida productiva. La pleurotomía mínima juega un rol básico en el tratamiento quirúrgico, excepto en los hemotórax medianos, cuya cuantía sea cercana a los 1200 ml de sangre donde se recomienda evaluar la necesidad de toracotomía o videotoracoscopia según las condiciones del enfermo, con vista a disminuir complicaciones y las muertes asociadas.
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Recibido: 23 de septiembre de 2014.
Aprobado: 24 de octubre de 2014.
Erian Jesús Domínguez González.
Hospital Provincial “Saturnino Lora”. Santiago de Cuba.
Correo electrónico: edominguez@ucilora.scu.sld.cu
