Se trata de un paciente masculino de 45 años de edad recibido en los servicios de emergencia del Hospital General Docente “Abel Santamaría Cuadrado” de Pinar del Río, luego de haber sufrido herida perforo-cortante en fosa lumbar izquierda. Se tomaron los parámetros vitales, se constató bradicardia de 40 latidos por minuto e hipotensión marcada de 60 con 20 mmHg, gradiente térmico y toma de conciencia. Se le realizó ultrasonografía de emergencia que reportó gran cantidad de líquido libre intrabdominal; se decidió llevar al salón de operaciones. Antecedentes relativos de salud y padres hipertensos, sin alergia a medicamentos ni transfusiones u operaciones previas.

Se practicó la secuencia rápida anestésica, se le realizó laparotomía exploradora encontrándose gran parte de la volemia en cavidad abdominal. Se activó protocolo de transfusión masiva, se aspiraron 3200 ml de sangre y se exploró la cavidad, hallándose lesión esplénica, que seccionaba polo superior; se le realizó esplenectomía. Se encontró además, lesión de diafragma de 5 cm que penetraba a cavidad torácica, se efectuó pleurostomía mínima media izquierda en línea axilar anterior y se aspiró 200 ml de sangre. Se reparó el diafragma practicándose rafia con sutura reabsorbible a mediano plazo; se encontró sección del ángulo esplénico del colon en su cara posterior de 3 cm que se suturó en un solo plano con poliéster dos cero. El paciente mejoró los signos vitales, retroperitoneo izquierdo con hematoma pequeño sin expansión en zona 2, sin presencia de latido, se lavó la cavidad, se dejó el drenaje y se cerró la pared con puntos totales.

Durante el posoperatorio inmediato el paciente se mantiene con estabilidad hemodinámica y sin evidencia de sangrado ni alteraciones respiratorias. Pasada 5 horas comenzó a presentar nuevamente tendencia al choque, se le realizaron los complementarios de laboratorios y ultrasonografía abdominal que no arrojaron datos de interés. No obstante, el empeoramiento progresivo de los signos vitales condujo a la decisión de relaparatomizar el caso; se observó un crecimiento del hematoma retroperitoneal en zona 2, sin otros elementos. Se comprobó una diuresis clara y escasa, sin embargo, se exploró el hematoma encontrándose la sección completa del polo superior del riñón izquierdo; se realizó nefrectomía izquierda. Durante el posoperatorio se mantiene reportado de grave a pesar de presentar estabilidad hemodinámica.

Presentó mejoría clínica y al quinto día comenzó con un cuadro séptico con signos peritoneales, se decidió llevar al salón y se encontró una peritonitis fecaloidea con abundante pus y fibrina y colección en el lecho renal y esplénico en relación con dehiscencia de sutura de colon. Se aspiró, se aisló el foco de contaminación, se lavó la cavidad con abundante suero fisiológico, se le realizó colostomía tipo Devine por la distancia y la pérdida de tejido viable.

Se programó para lavados peritoneales y se trasladó nuevamente a unidad de cuidados intensivos. Luego de varios lavados con evolución no satisfactoria e infección grave de la pared, el abdomen se bloqueó con fibrina y adherencias interasas, con respuesta inflamatoria importante (Fig. 1) y necesidad de emplear bolsa de Bogotá. (Fig. 2)

Se practicaron lavados peritoneales en la unidad de cuidados intensivos, con el objetivo de disminuir la injuria anestésica. El cuadro clínico del paciente se complejizó debutándose con una insuficiencia renal aguda con necesidad de hemodiálisis. Se estableció tratamiento multidisciplinario para la obtención de mejores resultados.

Se decidió entonces aplicar la bolsa Bogotá anclada a los bordes de la pared, esta plicatura resultó en una aproximación paulatina de ambos colgajos que cedió hasta obtener un resultado satisfactorio, el cierre de la pared. Hasta una cicatrización completa (Fig. 3). Esta plicatura se realizaba cada 4 días aproximadamente unido al lavado con suero fisiológico del bloque abdominal en la unidad de cuidados intensivos, lo que permitió la mejoría paulatina hasta la recuperación del caso.

En el tratamiento del paciente se practicó la nutrición enteral temprana por fórmula a través de la sonda de levine, hasta que su estado de conciencia le permitió en empleo de la vía oral. Se egresó satisfactoriamente pendiente de cierre de colostomía.