Octubre - Diciembre

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Editorial

Resistencia
Juan José Pisonero Socias

Artículos originales

Aspectos clínicos y quirúrgicos de las hernias incisionales complejas

El diagnóstico y tratamiento de las hernias incisionales complejas constituye un tema obligado para todos los cirujanos, cuyo desafío es prevenir las complicaciones y disminuir las recurrencias, lo que justifica la realización de este estudio con el objetivo de identificar sus aspectos clínicos y quirúrgicos más relevantes.  

Método: Se realizó un estudio observacional, descriptivo de serie de casos correspondiente a 320 pacientes operados electivos por hernias incisionales complejas en el servicio de cirugía del hospital universitario ¨Dr. Juan B. Zayas¨ de Santiago de Cuba durante 15 años (1994-2009).

Resultados: Predominó el sexo femenino y el grupo etario de 31 a 60 años. Las hernias suprapúbicas fueron las más frecuentes en ambos sexos; en mujeres con intervenciones ginecológicas previas y en hombres, prostáticas. El neumoperitoneo progresivo preoperatorio y la antibioticoterapia profiláctica se aplicaron a todos los pacientes. Las técnicas quirúrgicas más utilizadas fueron las de Jean Rives y Robert Bendavid y la bioprótesis de polipropileno. Índice de recurrencia de 6,5% con predominio del sexo masculino. El tiempo quirúrgico fluctuó de 1 a 2 horas y la estadía hospitalaria entre 1 y 3 días. Fallecieron 4 pacientes, el 1,3% de la serie.

Conclusiones: El único tratamiento efectivo para las hernias incisionales complejas radica en la técnica quirúrgica sin tensión con aplicación correcta de la bioprótesis indicada y su fijación con la sutura de su mismo material, por lo que se recomienda la protocolización y clasificación de estas hernias para unificar criterios con respecto a su diagnóstico y tratamiento.

Sergio Antonio Antunez Peña, Zenén Rodríguez Fernández, Elvis Pardo Olivares, Luis Alberto Ojeda López, José Miguel Goderich Lalán
Colecistectomía laparoscópica a través de un puerto único

Introducción: La cirugía laparoscópica a través de un puerto único se realiza a través de una única incisión, en la cual se colocan varios trócares o un dispositivo multipuerto. La mayoría de estos procedimientos tienen dos grandes limitaciones: la aglomeración e interferencia del instrumental y la disminución de la calidad de la triangulación y exposición del área quirúrgica.

Objetivo: Describir y evaluar los resultados iniciales de una nueva modalidad de colecistectomía laparoscópica a través de un puerto único diseñada por los autores.

Métodos: La técnica operatoria se basa en el uso de: un laparoscopio con canal de trabajo, nuevos instrumentos laparoscópicos y un sistema de retracción basado en dos retractores de 1.2 mm especialmente diseñados. El estudio fue conducido entre Diciembre del 2010 y Agosto del 2012. Fueron incluidos 29 pacientes seleccionados. Los  criterios de inclusión fueron: enfermedad sintomática no complicada, Índice de Masa Corporal no mayor de 30 y no más de tres cálculos con diámetro no mayor de 20  mm.

Resultados: El procedimiento fue realizado satisfactoriamente en el 93.1% de los casos. El 86% fueron mujeres, la edad promedio fue 36 años, el IMC promedio fue de 24.4 y el tiempo quirúrgico promedio fue 62 minutos. Se reportó una ruptura de la pared vesicular durante la extracción sin consecuencias en el seguimiento.

Conclusiones: La técnica propuesta evita la aglomeración e interferencia del instrumental y optimiza la calidad de exposición. Puede realizarse con seguridad en pacientes seleccionados aunque demanda de una mayor experiencia quirúrgica.

Rafael Torres Peña, Javier Ernesto Barreras González, Julián Ruíz Torres, Orlando Campillo Dono, Rosa María Torres Mora, Juan Bautista Olivé González
Trasplante hepático, técnica de anastomosis biliar y complicaciones en una década de trabajo

Introducción: El trasplante hepático está indicado en aquellas enfermedades hepáticas en las que no es posible utilizar otras medidas terapéuticas o éstas hayan fracasado. Objetivo: Determinar  las omplicaciones relacionadas con la reparación de la vía biliar principal así como definir la relación entre la técnica de la anastomosis biliar realizada con las complicaciones biliares diagnosticadas post-trasplante. Métodos: Se realiza un estudio descriptivo observacional retrospectivo de corte longitudinal con el objetivo de realizar una caracterización de las complicaciones biliares en el trasplante hepático. Se revisa  todas las historias clínicas de los pacientes trasplntados durante el periodo de 1999 al 2009. Utilizamos las frecuencias absolutas y relativas, medidas de resumen para variables cuantitativas. Resultados: La estenosis se diagnosticó con mayor frecuencia en los pacientes con anastomosis término terminal con tutor con un 50%. El dolor abdominal e ictero fueron los síntomas y signos predominantes El 65.8% de los pacientes trasplantados presentaron complicaciones biliares de algún tipo, Trece de ellos (34.2%) tuvieron una evolución desfavorable, con 8 fallecidos. Conclusiones: la vía biliar es sin duda el aspecto técnico que más morbimortalidad produce en los pacientes trasplantados, encabezado por las estenosis, en esto tiene un gran peso la técnica quirúrgica utilizada, el ictero y el dolor son los signos de alarma a tener presente para su diagnóstico, siendo la colangiopancretografia endoscópica retrograda (CEPRE), la solución para muchos pacientes.

Onasis Argüelles Pérez, Julio Díaz Mesa, Simeón Collera Rodríguez.
Técnica Portie IV en el tratamiento quirúrgico de la obesidad mórbida extrema

Se presenta una serie de 16 pacientes con obesidad mórbida extrema operados con la técnica Portie IV en el hospital universitario general Calixto García. Objetivo. Exponer la técnica Portie IV y destacar el uso del método clínico en su concepción quirúrgica dado por la recolección, evaluación y aplicación en su diseño: del tipo de obesidad mórbida extrema y las comorbilidades de cada paciente. Métodos: Entre febrero de 2007 y febrero de 2012, se realizaron 16 cirugía bariátrica metabólica en pacientes con obesidad mórbida extrema. Se recogieron las variables: edad, sexo, tipo de obesidad, comorbilidades mayores y menores, eventos peri operatorios y complicaciones. Los resultados de las variables analizadas se muestran en cifras absolutas, medias y porcentaje. Resultados: El sexo femenino predomino en una relación 2-1 con respecto al masculino y la obesidad tipo V (3-1) con respecto a la obesidad tipo IV, el grupo de edad más afectado con el 50% de los pacientes fue entre  28-37 años de edad . Dentro de la comorbilidades la hipertensión arterial (HTA), la dislipidemia y la apnea obstructiva del sueño (SAOS) estuvieron presentes en el 100 % de los casos, tiempo quirúrgico promedio 245 minutos. La complicación  más frecuente fue el vómito en 4 pacientes de 16 (25 %), mortalidad (6,2 %), 1 paciente de 16. Conclusiones: Los resultados obtenidos a corto, mediano y largo plazo en el tratamiento quirúrgico de la obesidad extrema con la técnica Portie IV son alentadores  y efectivos.

Antonio Portie Félix, Gustavo Navarro Sánchez, Daniel Olivera Fajardo, Manuel Acosta Sánchez, Luis Abel Belfast Parra, Carlos Alberto Isidrón Fleytes

Presentaciones de casos

José Luis González González, Jesús Antonio González Villalonga, Domingo Pérez González, Joaquín Menéndez Núñez, Alba Abela Lazo
Germán Brito Sosa, Juan Gualberto Vivó Nuñez
Necrosectomía laparoscópica en pancreatitis agudaIntroducción: la pancreatitis aguda, a pesar de los avancesrecientes, es aún un problema para la cirugía actual. Su forma necrotizanteconstituye la forma más temida con una mortalidad estimada del 50% de los casosoperados, y hasta el 100% de los no operados. Un número significativo deafectados de pancreatitis necrotizante requerirá cirugía, siendo lanecrosectomía por laparotomía la forma fundamental del manejo, sin embargo,nuevas modalidades de cirugía mínimamente invasivas han sido incorporadas altratamiento. El abordaje laparoscópico constituye una de estas modalidades conlas consiguientes ventajas que supone el método en la ulterior evolución delpaciente y su rápida recuperación, siendo también una de las rutas menosempleadas y evaluadas fundamentalmente por los requerimientos técnicos,personal entrenado y condiciones del paciente que se necesitan.  Caso clínico: serealiza la presentación de un paciente con diagnóstico clínico y tomográfico depancreatitis aguda necrotizante, intervenido quirúrgicamente a las tres semanasde su ingreso por la presencia de un absceso pancreático y ulteriormente pornecrosis extensa infectada. Se logra una evolución satisfactoria siendoegresado sin complicaciones.Conclusiones: elabordaje laparoscópico de estos pacientes es posible siempre que existan lascondiciones técnicas disponibles, el personal entrenado, y las condiciones delpaciente lo permitan. Esto significaría muchas ventajas para los mismos, conresultados superiores a la vía convencional incluyendo la posibilidad de unamarcada reducción de la alta tasa de morbilidad y mortalidad aún presentes enla cirugía de la pancreatitis aguda complicada. Palabras clave: Pancreatitis aguda necrotizante, cirugía,cirugía asistida por video.
Andrés Fernández Gómez
Ana María Nazario Dolz, Lucas Orosco García, Erián Jesús Domínguez González, Zenén Rodríguez Fernández, Carlos G. Falcón Vilariño
Hernia diafragmática traumática derechaPaciente masculino, de 47 años de edad que sufrió un accidente automovilístico en el año 1991, con fractura de columna lumbar , que dejó como secuela una paraparesia flácida postraumática con nivel neurológico de lesión del segmento L5, con disminución de la fuerza muscular y de la sensibilidad en las extremidades inferiores. Se le hizo inmovilización con yeso durante 6 meses y fue intervenido quirúrgicamente en ese propio año. Se le realizó fijación y osteosíntesis con material metálico. Se rehabilitó durante varios anos alcanzando buen fortalecimiento muscular y en noviembre de 2008, en horas de la noche, comienza con dolor intenso a nivel de hipocondrio y hemitórax derecho, que se incrementa con el decúbito supino y mejora con el decúbito lateral izquierdo y con disnea moderada. Al examen físico del tórax, se constató aumento de la matidez del tercio inferior del hemitórax derecho y se auscultaron ruidos hidroaéreos a este nivel. Se realizó radiografía (Rx) de tórax vista posteroanterior(PA), donde se constató elevación del hemidiafragma derecho e imagen compatible con presencia de asas intestinales en el tercio inferior de este hemitórax. Se diagnosticó una hernia diafragmática traumática derecha , que es una enfermedad poco frecuente debido al efecto amortiguador del hígado. Se realizó tratamiento médico inicialmente y una hora después , cesa el dolor. Se redujo la hernia de manera espontánea, lo que se corroboró en el Rx de tórax ( vista PA) evolutivo. Posteriormente fue intervenido quirúrgicamente de forma electiva y el resultado fue favorable.

Gabriel González Sosa, Manuel Cepero Nogueiras, Simeón A. Collera Rodríguez

Artículos de revisión

Carlos Manuel Collado Hernández, Vivian Pérez Núñez